一、基本案情

张某某，女，汉族，1952年1月21日出生，吉林省公主岭市人。2013年11月15日，曹某某因阴道不规则流血3个月，下腹胀痛10天，就诊于当地某三甲医院妇外科门诊，初诊为“宫颈癌”，入院后确诊为“宫颈癌IIA2期”。经先期化疗后，于12月13日行广泛子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔淋巴结清扫术，并继续接受化疗，23日出院。2014年3月13日，曹某某就诊于该院放疗科，接受放射治疗，4月30日出院。6月11日，曹某某因间断恶心、呕吐3个月，少尿15天，就诊于该院肾内科门诊，初诊为“急性肾损伤”，入院后确诊为“双侧输尿管梗阻，梗阻性肾病”。20日转入泌尿外科，24日行双侧输尿管置管术4，28日出院。

二、律师观点

代理律师认为，院方在诊疗过程中存在如下医疗过失行为，与患者的人身损害后果之间存在因果关系，应当承担相应的侵权责任。

（一）院方在出院医嘱中针对术后及放疗并发症没有对患方充分履行告诉义务。

盆腔肿瘤以及转移的淋巴结、盆腔手术或放疗后，形成的疤痕组织均可压迫输尿管，引起输尿管机械性梗阻，造成输尿管及肾盂积水，最终均出现肾积水及肾功能受损。输尿管梗阻后，可引起患侧腰或腹部疼痛，肾积水达一定程度，可在腹部触及肿大的肾脏，易合并上尿路感染、肾功能减退、高血压等；如为双侧，可导致肾功能衰竭，从而降低了患者的生存质量及生存期。但其进程快慢，则与很多因素有关。急性完全性梗阻比慢性部分梗阻进程快，且严重；单侧梗阻可能进程比双侧快，但远期结果却好。梗阻后易出现感染，感染又加速疾病的发展，出现合并症及肾功能加速破坏。

上述可知，宫腔手术或放疗后形成的疤痕组织，压迫输尿管引起机械性梗阻，尤其是双侧输尿管梗阻，由此造成肾盂积水，并最终导致出现肾功能损伤。这是宫腔内肿瘤根治手术及化疗后的主要并发症。院方理应在出院医嘱中着重强调，并明确告知患者及其家属，在出院后应当注意哪些症状，在这些症状出现时，应当做哪些检查。

但是，在患者于该院妇外科出院时的出院小结中记载：“出院注意事项：1、注意休息，加强营养；2、出院后3、7、10、14天复查肝、肾功、离子、血糖”；3、出院21天来院行下一次化疗；4、定期复查，不适随诊”。患者在该院放疗科出院时的出院记录中记载：“出院医嘱或注意事项：1、3日后复查血常规；2、3周后返院化疗；3、病情有变化随诊；”。上述记载表明，院方在患者出院时，并没有任何记录提及术后并发症的预防、诊断和治疗。事实证明，院方给予患者的出院医嘱内容空泛，针对性差，针对宫腔肿瘤根治术及化疗后的主要并发症的发生，未尽充分告知义务，导致患者病情未能得到有效控制，并最终出现双侧输尿管梗阻及梗阻性肾病。

（二）院方在患者出现术后及放疗并发症时未给予足够重视

患者在2014年3月14日查肾功：尿素氮BUN 4.51 mmol/L、肌酐CRE 61.2 umol/L、尿酸UA 370 umol/L；3月18日，彩超提示“左肾积水、左侧输尿管上段扩张”。表明患者在3月18日接受放疗前，已经出现单侧输尿管梗阻及一侧肾盂积水，但尚未导致肾功能损伤。但是上述病情变化并没有引起院方的足够重视，没有及时请专科医生会诊，没有采取有针对性的治疗措施，也没有提醒患方注意病情可能的发展变化，甚至没有在病历中补充临床诊断，存在严重漏诊。在此后的近3个月时间内，患者病情逐渐加重，间断出现恶心、呕吐症状。 2014年6月11日查肾功：尿素氮BUN 32.33 mmol/L、肌酐CRE 1391.7 umol/L、尿酸UA 785 umol/L，6月12日，彩超提示“双肾积水、双侧输尿管上段扩张”，患者此时已经出现双侧输尿管梗阻及双肾积水，并且导致急性肾功能损伤。

三、法院判决

本案诉讼时间较长，历经患方诉前鉴定，起诉状院方不服诉前鉴定意见，申请人民法院委托重新鉴定，鉴定机构组织双方听证，申请鉴定人出庭等程序，一审法院审理后判决院方赔偿患者伤残赔偿金、护理费、营养费、后续治疗费、精神损害抚慰金等，合计人民币三十余万元。一审判决后，院方不服判决提起上诉，并要求进行第三次鉴定。二审法院经审理后，驳回上诉，维持原判。

四、办案总结

本案中，院方在患者住院治疗期间，未能充分履行高度注意义务，在出院医嘱未明确告知患者病情变化及注意事项，在单侧输尿管梗阻及一侧肾盂积水时，未能早期诊断，尽早手术，贻误宝贵治疗时机，导致患者出现双侧输尿管梗阻、双肾积水及急性肾功能损伤的严重损害后果，其诊疗行为存在重大医疗过错，应当承担全部赔偿责任。