一、基本案情

患者吴某某，男，汉族，1988年出生，吉林省长春市人，以“腰痛伴右下肢疼痛6年，加重1年”为主诉，于2014年7月就诊长春市某三甲医院，入院诊断为“腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症”。8月4日，在全麻下行椎间盘镜下腰椎后入路间盘切除术，术后患者病情未见好转，并出现排便功能障碍。8月14日，再行腰椎后路减压术。9月2日，患者以“腰椎间盘突出术后二便障碍2周余”进入康复科继续治疗，但排便功能障碍始终未见好转。出院后，患者继续在当地进行康复治疗，并多次赴北京求医，病情始终仍未见好转。

二、律师观点

代理律师认为院方在对患者的诊疗活动中存在下列过错，与患者术后出现排便功能障碍等人身损害后果之间存在因果关系，是导致上述损害的主要原因。

（一）院方术中操作不当造成马尾神经损伤是导致损害后果发生的直接原因。

患者因腰痛伴右下肢疼痛加重就诊，入院前大、小便功能均正常，系在院方实施腰椎手术后，才出现排便功能障碍。马尾神经由脊髓圆椎神经以下腰骶神经根组成，损伤后可引起大、小便障碍，腰椎手术操作不当，可造成马尾神经损伤。因此，可以判定院方在手术中因操作不当，伤及患者马尾神经，直接导致患者术后出现大、小便障碍等严重人身损害后果的发生。

（二）院方术前准备不足，对病情判断及术式选择存在明显过错。

在2014年8月1日病程记录的术前讨论中，赵某等三位医生的讨论意见大段雷同，而其中两位医生的意见更是一字不差。在8月3日的术前小结中，仅记录助手为医生赵某，术者与守护医生处却是空缺，难道院方在次日进行手术的时候，仍然没有确定由哪位医生来进行手术吗？让患方更加难以理解的是，该“术前小结”的审批者、记录者主治医师孙某却未参加至关重要的术前讨论，而主任医师刘某虽然参加讨论，但却未发表任何意见。根据上述病历记载情况，患方严重质疑院方在术前对患者采取严重不负责任的敷衍态度，没有对病情及手术进行认真的讨论和准备。

（三）院方对患者病情及手术治疗的必要性及存在的风险未充分履行告知义务。

根据患者当时病情，院方在全麻下为患者实施的椎间盘镜下腰椎后入路间盘切除术，理应一次性完成，并达到手术的预期效果。院方在进行手术前，也并未告知患方有进行第二次手术的可能，在手术结束后，医生也对患者及家属表示，手术进行得很顺利，很成功。然而，在术后短时间内，患者即开始出现排便功能障碍，必须依靠留置导尿及通便灌肠等辅助措施方能正常排便。对此病情变化及成因，医生均未对患者及家属详细交待。做为专业脊椎外科医生，在患者腰椎术后出现排便障碍时，即应当考虑到术中意外伤及脊髓马尾神经的可能，并及时采取有效治疗措施，向患者及家属如实告知病情。但是，直至第一次手术后十天，医生才再次提检核磁检查，并以所谓第一次手术位置口开小了，血液流通不好，导致排便不正常为理由，要求为患者进行第二次手术，没有向患者及家属如实的交待病情、二次手术原因，以及术后可能达到的治疗效果。根据院方在本次鉴定中提供的主观病历，即病程记录中记载，院方对于患者术后出现排便功能障碍，一味的分析为所谓的“神经水肿、缺血再灌注损伤”，而对其在手术存在严重操作不当导致患者马尾神经损伤的事实却只字不提，目的除了逃避责任没有其他任何解释。

（四）院方在患者出现神经损伤症状时未及时请专科医生会诊

患者就诊前排便正常，院方进行腰椎手术后，才出现排便障碍。患者接受第二次手术后，排便障碍未见任何改善，院方为逃避责任，在整个治疗过程中，对其手术中伤及马尾神经的过错行为闭口不谈，没有补充临床诊断，没有及时请神经专科医生会诊，也没有再及时采取过任何有效的治疗措施。院方8月12日中医科会诊记录单，仅有短短的八个字“每日上午针灸治疗”，难以置信这样的会诊记录单会出现在三级甲等的长春市某三甲医院的病历中，医生怠于进行任何病情病史描述，没有任何查体和辅助检查，这是严重违反病历书写规范的行为，也是对患者极其不负责的态度。在患者仍然需要依靠导尿管和开塞露排便的情况下，催促患者出院回家进行所谓的休养。院方采取回避和消极态度，使患者失去及时治疗及恢复的有利时机，导致病情延误。

（五）院方术中损伤患者马尾神经所导致的损害后果极其严重

脊髓马尾神经损伤首先表现为患者出现排便功能障碍，而对患者的性功能及肾脏功能也将产生不利影响。脊髓马尾损伤容易出现性功能障碍，主要是由于骶段副交感神经中枢位于第2-4骶髓节的运动神经元发出的神经纤维支配球状海绵体，兴奋时可以使该肌收缩，阻碍阴茎静脉的回流，两者同时作用可出现异常阴茎勃起，甚至射精，预后不佳。只有使受损神经获得再生修复才能替代神经功能支配高节二便及性功能，否则不能恢复。另外，神经损伤导致的神经源性膀胱尿道功能障碍容易导致尿潴留，从而有可能继发肾盂肾炎、肾功能衰竭而危及生命。

（六）院方中在治疗过程中的三级医师查房制度混乱。

根据住院病历首页记载，负责患者治疗的三级医师分别为科主任宋某、主任医师陈某、主治医师赵某、住院医师赵某。而在病程记录中，住院医师却为陈某。全部病程记录均只有一名医生签字，包括应当由赵某签字的主治医师查房记录，均由医生陈某代签。在主任查房时，医生陈某又能做为自己和医生赵某的上级医师，如此混乱的三级医师查房制度是对患者极其不负责的，让患方无法理解也不能接受。

综上所述，代理律师认为，患者在院治疗期间，院方未尽高度谨慎及注意义务，在进行腰椎手术时，严重不负责任，因操作不当造成患者脊髓马尾神经损伤，导致患者术后出现排便功能及性功能障碍，已构成五级伤残的严重后果，给患者及其家属带来巨大的痛苦和沉重的经济负担。院方的诊疗行为存在严重过错，与患者的损害后果之间存在直接因果关系，理应承担全部赔偿责任。

三、法院判决

本案中，因院方不服患方诉前委托的鉴定意见，申请人民法院委托进行了重新鉴定，重新鉴定认定院方存在医疗过错行为与患者术后出现排便功能障碍等人身损害后果之间存在因果关系，应承担主要责任。但医患双方对上述鉴定意见均不认可，分别提出申请由人民法院到吉林省外委托异地进行司法鉴定。人民法院尊重双方意见，委托天津市某鉴定机构进行了第三次鉴定，鉴定意见与重新鉴定意见基本一致，仍然认为院方应当承担主要责任。一审法院根据第三次鉴定意见，判决院方赔偿患者医疗费、伤残赔偿金等各项损失共计人民币四十余万元。院方不服一审判决提起上诉，第二审人民法院经开庭审理后，认为院方上诉理由不能成立，驳回上诉，维持原判，一场历时三年的医疗损害责任纠纷诉讼终告结束。

四、办案总结

患者腰椎间盘突出进行脊柱外科手术存在较高风险，可能出现的术中操作不当、术后缺血再灌注损伤等因素均可能对手术效果和患者的病情恢复造成不同程度影响。本案中，院方存在术前告知不充分，术中操作不当、病历记载混乱、不规范等医疗过错，理应承担相应的赔偿责任。但患方由于对医学专业知识缺乏了解，不能正确、理性看待鉴定意见，一味追求院方承担全部责任，导致诉讼久拖不决，维权长达三年方告结束，无谓投入过多的时间和经济成本同样值得反思。