冠脉介入术发生并发症死亡医疗事故

      经审理查明，2008年7月15日，邵，，至被告门诊部就诊，心电图示为ST段广泛改变，非典型CRBBB，既往有高血压病史4年，痛风史10余年，3年前曾诊有脑梗。同年8月19日，邵，，因劳累后阵发性胸闷3年，加重伴胸痛1月入住被告处。入院体检为血压150/70mmHg，心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，周围血管征（-），颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿；X线检查为右侧胸膜增厚、钙化，主动脉硬化，诊断冠心病，劳累性心绞痛。

       经完善相关检查，择期行冠状动脉造影术。次日，邵，，经凝血常规检查为凝血酶原时间10.7s（参考值9-12s），APTT29.80s，纤维蛋白元3.7g/L（参考值24-36g/L），凝血酶时间13.6s（参考值14-16s）。经血生化检查为肌酐121umol/L（参考值50-120umol/L），尿酸478umol/L（参考值150-440umol/L），甘油三酯2.25mmol/L（参考值0.5-1.7mmol/L）。经超声检查为双肾动脉阻力指数增高、双下肢动脉硬化伴斑块形成、右侧颈总动脉分叉处局部狭窄约40%，左侧颈脉分叉处局部狭窄约30%。经心脏超声检查报告提示为左室舒张功能降低。经心电图诊断为窦性心律，完全性右束支阻滞，I°AVB（房室传导阻滞）。8月25日，被告与邵，，家属进行心内科介入诊断治疗术前家属谈话。

        次日（午饭后），经心脏介入诊断与治疗报告记载为冠状动脉造影结果LM，未见异常；LAD近端管状病变，95%狭窄；分叉病变，对角支2开口95%狭窄；LCX近段管状病变，85%狭窄；LCA侧支至RCA逆行显影；RCA第一转折处90%狭窄，第二转折处前慢性闭塞；双肾动脉正常。经予LAD、LCX、RCA成功PTCA+支架植入术。

       俟手术结束返病房途中，邵，，病情骤然变化。据18时20分病程记录记载为术中被注射硝酸甘油后出现过一过性低血压，血压为80/48mmHg，予以多巴胺处理后血压恢复至120/65mmHg；术中尿量500ml；曾有呕吐一次，予胃复安对症处理。据20时抢救记录为在出手术室后出现意识丧失，深大呼吸，呼之不应，大动脉微弱，血压测不出，双瞳孔散大至直径4mm，立即予以心肺复苏，连接心电提示，逸博心律和室颤相交替，即行心电律除颤。

       续后心电图发现下壁导联出现ST段弓背向上抬高和T波直立，考虑突发急性心肌梗死。经抢救，室颤终止，而呼吸未自主恢复，低血压。8月27日4时18分，邵，，经抢救无效宣告死亡。

        邵，，死后未经尸检。经（临床）死亡诊断为冠心病（三支严重病变），恶化性劳累型心绞痛，完全性右束支传导阻滞，经皮冠状动脉介入治疗术后，呼吸、心脏骤停，心源性休克，代谢性酸中毒，猝死有急性心肌梗死可能；高血压病；高甘油酯血症；慢性肾功能不全。期间，邵，，支付医疗费45,535.28元。现5名原告遂已被告行为已构成医疗事故为由诉至本院。

2009年12月4日，，，医学会接受本院委托，对本案医疗争议进行了医疗纠纷司法鉴定，鉴定分析意见如下：

       1、患者临床诊断明确。冠心病三支血管严重病变，心绞痛恶化，加重。有冠脉造影及选择性介入治疗指征，医方提供的影像资料证明冠脉介入治疗基本是成功的。

2、患者81岁高龄，并还患有高血压病，痛风，肾功能差，冠脉病变严重，近期心绞痛症状又恶化，发生并发症死亡的几率极高。虽然介入治疗技术上成功了，但患者还是出现了并发症，经抢救治疗无效死亡。

3、在冠脉介入治疗前，院方对该患者介入手术范围及风险性特别是右冠慢性阻塞病变与家属沟通不够充分；在冠脉介入治疗及抢救过程中病变记录亦不够规范，对一些药物应用情况记录不完整。

       结论为：邵，，与，，医院医疗争议构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。后，被告支付鉴定费3,500元。

对上述鉴定结论，5名原告和被告均表示异议，提出至，，医学会复核鉴定的申请。
2010年3月24日，，，医学会接受本院委托，对本案医疗争议再次进行了医疗纠纷司法鉴定。该鉴定分析意见为：1、患者因“劳累后阵发性胸闷3年，加重伴胸痛1月”于2008年8月19日入住市一医院，诊断冠心病，劳累恶化性心绞痛。有心脏冠脉造影指征。造影术中发现三支冠脉血管严重狭窄，有支架植入术（介入治疗）指征。医方诊疗行为符合诊疗常规。2、高龄，轻度肾功能不全、冠脉三支病变不是冠脉介入术的禁忌症，但加大了手术风险。医方在诊治过程中，对手术风险认识不足，告知不够充分，在手术时间把握度方面有欠缺，对术后发生不良后果可能有一定影响。3、患者冠脉介入术后出现的不良后果系目前医学技术条件下尚难以完全防范，且患者高龄，有高血压、冠心病等严重危害健康安全的基础病变，因未作尸检，确切死因难以明确。结论为：邵，，与市一医院医疗争议构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。嗣后，被告支付鉴定费3,500元。

       对上述鉴定结论，被告未表示异议。原告则表示有异议，认为按照被告的过错，应承担一级甲等医疗事故主要以上的责任。原告认为，病史记录上缺失内容包括：在病史上并无治疗的时间节点及经过的描述；在该记录上反映手术进行的非常不顺利，多次更换导管；有伪造病史的情况，第7页记录的告知可选内外科手术事项，而实际上并未告知，亦无家属签名，实际植入的另2只支架是术后才知的；从被告提供的影像资料也表明手术不成功、所用药品未在进程录上反映，期间有半小时影像资料缺失，病史记录和影像资料所记载介入结束时间也有近7分钟差距。原告还认为，术前与家属所作书面谈话记录中只告知手术风险很低，但并未告知有产生并发症可能；在造影后医生与家属所作的谈话时，医生并未穿手术衣出来，告知家属右边全部堵上、左边有2根堵上了，并讲患者肾脏不好、先做1根再讲，而手术进行了6小时，其中缺失的30分钟影像资料认为系在实行抢救。

上述查明事实，由原告提供的病历记录和医疗费发票、死亡医学证明书、律师代理费发票、户籍资料等，被告提供的住院病案及影像资料光盘等，2份医疗事故鉴定书等及双方当事人陈述为证。
本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗事故或存在医疗差错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现，，医学会、，，医学会组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出鉴定，两份鉴定书均得出构成一级甲等医疗事故、医方承担轻微责任的结论。综合该两份鉴定书内容分析，因其分析意见基本相似，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。，，医学会和，，医学会鉴定分析意见对邵，，死亡的后果，与被告对其所作诊治过程进行分析，认为被告对邵，，所作冠心病、劳累恶化性心绞痛、有心脏冠脉造影指征的诊断后，又在造影术中发现三支冠脉血管严重狭窄、有支架植入术（介入治疗）指征的诊疗行为符合诊疗常规，并认为邵，，系高龄、有高血压、冠心病等严重危害健康安全的基础病变，虽未经尸检、确切死因尚难以明确，但因冠脉介入术发生并发症死亡的几率极高，故认为冠脉介入术后出现的不良后果系目前医学技术条件下尚难以完全防范；同时认为邵，，所具的高龄、轻度肾功能不全、冠脉三支病变等因素，虽非冠脉介入术的禁忌症，但加大了手术风险，而被告在所行的冠脉介入术诊治过程中所表现出的对手术风险认识不足、告知不够充分、在手术时间把握度方面有欠缺等情况，对术后发生不良后果可能有一定影响。综上，本院参照，，医学会、，，医学会的分析意见和结论，酌定被告按照30%的比例承担轻微的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、丧葬费、精神损害抚慰金等。本案中，被告对5名原告主张的丧葬费表示无异议，于法不悖，本院可予准许；关于住院伙食补助费，按照相关出差伙食补助标准，酌定为160元；关于陪护费，根据上年度职工年平均工资标准，酌定为951元；上述由本院确定的数额，由被告按照30%的比例承担赔偿责任。另在本案中，被告对原告主张的复印费表示无异议，并无不当，本院予以照准；关于医疗费，因被告的过错主要存在于在诊治过程中表现出的对手术风险认识不足、告知不够充分、在手术时间把握度方面有欠缺等方面，特别是右冠慢性阻塞病变所行介入手术的风险性等，再考虑原发疾病所需医疗费用等因素，由本院酌定为9,043.17元；关于精神损害抚慰金，参照患者的损害后果和被告的过错程度等因素，酌定为25,000元；上述由本院确定的数额，由被告承担赔偿责任。关于交通费，因原告并未提供依据证明其已支付的交通费用，本院应不予支持。关于死亡赔偿金和律师代理费，因原告所提依据不足，本院应不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条之规定，判决如下：
一、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告医疗费9,043.17元；
二、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告住院伙食补助费48元;
三、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告陪护费285.30元；
四、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告丧葬费6,418.80元；
五、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告复印费33元；
六、于本判决生效之日起10日内，被告，，医院赔偿原告精神损害抚慰金25,000元
六、原告其余的诉讼请求不予支持。

冠脉介入术发生并发症死亡医疗事故

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