肿瘤脑积水脑疝医疗事故

李，，因“头痛伴乏力6月，左侧面部麻木伴上肢力弱5月”于2017年11月12日至11月25日在，，医院住院治疗。入院初步诊断：1颅内占位性病变，右侧小脑半球胶质瘤？髓母细胞瘤？2脑积水。于2017年11月17日行右侧顶枕开颅经小脑幕入路小脑肿瘤切除术。手术过程顺利，术后李，，带气管插管回ICU。2017年11月18日11:21，上午给予复查头颅CT提示肿瘤切除术后状态，幕上脑室扩张较昨日晚间变化不大，后颅凹低密度区，四脑室可见，予以转回病房，李，，右侧小脑半球术后第一天，术前伴有脑积水，CT提示后颅凹有低密度区，应警惕脑积水加重、小脑梗塞水肿等情况。2017年11月18日下午，李，，出现双眼上视、呼之不应，持续约30秒后自行缓解，给予输注甘露醇后，患者意识好转可正确对答。2017年11月19日，李，，出现呼之不应，呼吸、心跳骤停状态，气管插管成功后转入ICU。2017年11月20日，李，，病情危重，急诊全麻下行右侧枕下幕上原切口扩大入路，去骨瓣减压术+内减压术，手术顺利，术后安返ICU。2017年11月22日，李，，呈浅-中昏迷状态。2017年11月25日，李，，出现心律、SP02%、血压下降，立即予静脉用阿托品、肾上腺素、多巴胺，加大去甲肾上腺素用量，予甘露醇脱水降颅压，调节呼吸机参数，后李，，呈室性心律，予利多卡因，室颤时予电击除颤，持续胸外心脏按压，李，，无尿，予呋塞米、托拉塞米利尿，碳酸氢钠纠正酸中毒，后李，，心跳停止，多次静脉用肾上腺素等药物，持续胸外心脏按压，经积极抢救，李，，仍无呼吸心跳，心电图呈直线，于13:12宣布临床死亡。死亡原因为脑干功能衰竭。死亡诊断：脑干功能衰竭，脑疝，多脏器功能不全，贫血，肺部感染，心肺复苏术后，右侧小脑半球及蚓部肿瘤。
      本案审理中，经韩，，等申请，本院依法委托，，司法鉴定所（以下简称，，鉴定所）进行鉴定，鉴定内容为：1、，，医院对李，，诊疗过程中是否存在过错；2、，，医院的医疗行为与李，，死亡结果之间是否存在因果关系及参与度大小。，，鉴定所于2019年1月10日出具，，司法鉴定所[2018]临床医鉴字第117号鉴定意见书，鉴定意见为：，，医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系。

该鉴定意见书分析说明部分如下：

       一、关于，，医院对被鉴定人诊疗行为的评价。1、被鉴定人有手术指征，医方采取的手术方式无过错，手术操作顺利，但是医方对被鉴定人梗阻性脑积水问题，在术前讨论过程中没有考虑和制定预防方法，手术中没有给予留置引流管，医方存在过错。2、医方于术后3小时复查头颅CT是示：右侧小脑半球脑组织部分缺如，可见大片低密度影及气体影，四脑室受压变窄左移，四脑室及三室后可见气体影，双侧脑室及三脑室扩大，双侧脑室旁可见片状略低密度影，幕上各脑沟、脑裂稍窄，颅板下可见气体影。医方未予重视，2017年11月18日10:30被鉴定人术呈嗜睡状态，再次复查CT提示后颅凹有低密度区，医方认为应警惕脑积水加重、小脑梗塞水肿等情况，但是医方却给予被鉴定人转出ICU病房；被鉴定人于16:24突然出现双眼上视，呼之不应，持续约30秒后自行缓解，医方没有复查头颅CT；11月19日3：20被鉴定人突然出现呼之不应，瞳孔6mm，呼吸40次／分、伴有口唇紫绀，立即给予甘露醇250ml静脉点滴，随之出现呼吸、心跳骤停，立即给予胸外心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸，多次静脉注射肾上腺素，气管插管后转入ICU接呼吸机辅助呼吸，继续胸外心脏按压，静脉肾上腺素，4:19心跳恢复，呈室上速，昏迷状态，双瞳不等大，6：23给予脑室穿刺引流术，复查头部CT提示右侧后颅窝术区低密度，水肿肿胀，脑室扩大，给予脱水降颅压处理。

     被鉴定人术后CT示：脑室受压无改善，后颅窝术区低密度，双侧脑室及三脑室出现扩大，医方重视不够，18日16:24被鉴定人出现病情变化，医方没有及时复查CT，后被鉴定人发生脑疝、病情危重，与医方手术、术后诊治有关，医方存在过错。...

二、关于，，医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析。

      医方术前、术后对被鉴定人的脑积水问题没考虑和有效处置，术后3小时CT是示：右侧小脑半球脑组织部分缺如，可见大片低密度影及气体影，四脑室受压变窄左移，双侧脑室及三脑室扩大，双侧脑室旁可见片状略低密度影时医方未予重视，20个小时被鉴定人出现嗜睡状态而转回普通病房，之后突然出现双眼上视，呼之不应，医方未复查颅CT;术后约30小时被鉴定人发生脑疝、呼吸心跳停止，复苏后行脑室穿刺引流术及去骨瓣减压术，病情无好转，于术后8天被鉴定人死于脑干衰竭；医方治疗过程存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。

       综合分析，被鉴定人所患疾病根据临床表现需手术治疗，肿瘤切除后脑积水无改善，术后发生脑疝突然，救治机会有限，自身疾病与医方的过错共同造成了被鉴定人的损害后果。

        ，，医院不认可该鉴定意见，并向，，鉴定所提出书面异议：1、患者脑积水为肿瘤压迫脑脊液循环通路导致的梗阻性脑积水。肿瘤切除后，压迫因素会解除，脑积水可以缓解。脑室穿刺外引流为有创操作，有损伤脑组织，导致颅内出血，位置不良，感染，引流不畅等并发症的发生。为了减少对患者的损伤，未进行脑室外引流。后颅窝肿瘤患者，术后出现颅内感染的几率高，并且患者肥胖，假如术中留置引流管，会加大术后颅内感染的几率，也有可能出现引流管口处渗漏，导致切口愈合不良。综上各种原因，未给予脑室穿刺外引流及术中留置引流管是为了减少患者的颅脑损伤，避免颅内感染。2、患者从ICU转回病房的时候神志清楚，对答切题流利，术后3小时及术后第一天分别查头颅CT，两者对比变化不大，根据患者的临床表现及动态CT对比，病情无明显变化，可以转出ICU。同时我院也考虑到了患者可能会出现脑积水加重，小脑梗塞水肿的情况，和家属进行了交流，必要时需要进行手术治疗。但是当时患者病情自行缓解，所以继续密切观察病情变化。3、18日16:24患者出现临床的病情变化，持续30秒后自行缓解，给予了甘露醇脱水治疗。患者当天上午10：30刚刚复查完CT，与术后3小时的头颅CT相比状态变化不大，故而没有再次复查CT，密切观察病情变化。4、患者脑积水为梗阻性脑积水，肿瘤压迫导致，给予病变切除后，能够自行缓解，术后出现病情变化，但是很快自行缓解，也给予加大脱水处理，密切观察病情变化。而且鉴定机构也认为患者脑疝发生突然，救治机会有限。虽然我院给予了积极的抢救，但是最终患者死于脑干衰竭。因此患者的损害后果是自身疾病的发展过程，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。综上，我院的诊断正确，术前准备完善，知情告知充分，手术操作规范，后严密观察，及时正确处理出现的问题。我院诊疗行为符合医疗相关法律法规和诊疗护理规范常规，不存在过错。患者的损害后果是其自身疾病的发展所致，与我方的诊疗行为不存在因果关系。
，，鉴定所针对上述异议作出书面回复：1、应该进行的有创操作必须进行，手术创伤更大风险更高，医方依然对被鉴定人实施了手术！本案医方术前没有考虑全面、手术后没有给予引流（被鉴定人术后脑积水立即加重）医方存在过错，术后三小时的颅脑CT证实了这一点（可见到低密度影及气体影，四脑室受压变窄左移，四脑室及三脑室后可见气体影，双侧脑室及三脑室扩大，双侧脑室旁可见片状略低密度影，幕上各脑沟、脑裂稍窄，颅板下可见气体影）。本所不认可医方的解释。2、（1）2017年11月18日07:40病程记录记载：患者夜间焦虑紧张，伴有血压升高，心率加快，不能入睡，并出现发烧，给予右美托眯啶+布托啡诺镇痛镇静，尼卡地平简单降压等处理，说明被鉴定人病情不平稳。（2）特护记录记载：早8时体温高38.2度、心率慢59次／分，精神差、嗜睡，并出现呕吐一次，即行头颅CT检查（提示：可见大片低密度影及气体影。边缘可见小片梢高密度影。四脑室受压变窄左移。双侧脑室及三脑室扩大，双侧脑室旁可见片状略低密度影。后颅窝有低密度区）脑积水没有好转。（3）被鉴定人病情没有好转，此时将患者转出ICU，对病情观察不利，转出科室后医方明确记录被鉴定人为嗜睡状态，并出现双眼上视，呼之不应的临床表现，医方考虑到脑积水及小脑梗塞水肿的问题，但没有相关处置，如增加护理等级等；于19日凌晨被鉴定人因颅高压发生脑疝，医方没有尽到密切观察、早期诊断、及时治疗的义务，存在过错。3、被鉴定人2017年11月18日下午出现双眼上视，呼之不应等脑神经症状后，医方有没有密切观察的医嘱。4、医方治疗过程存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有同等因果关系，鉴定结论客观、公正。
，，医院对于该书面回复认为，1、鉴定机构仅说不认可医方解释，并未明确为何认定医院的诊疗行为存在过错，患者术前已经存在脑积水症状，手术治疗后解除了脑积水的病因，已经对脑积水进行了相应治疗，术后我院对患者进行药物治疗，我院考虑到患者脑积水情况，综合患者病情进行的治疗。2、鉴定机构认为医方没有尽到密切观察、早期诊断、及时治疗，我院不予认可。患者术后因为麻醉反映、手术等情况会出现生命体征的变化，这些变化有些是正常的生理反应，不是病情不平稳，关于转出ICU,神经外科有相应的监护室，医生护士会对术后病情进行密切观察，不能说明转出ICU存在过错。关于鉴定机构说医方没有密切观察的医嘱不认可，医嘱是对患者进行药物治疗、检查及治疗进行的记录，密切观察不是医嘱，认为没有密切观察的医嘱没有依据。3、手术创伤虽然更大、风险更高，但是目的有两个，一是切除肿瘤，明确病理诊断，为下一步治疗指明方向，二是解除对脑脊液循环通路的压迫，解决脑积水问题。切除脑肿瘤后，压迫解除，脑积水几乎都能缓解，也就不必要额外进行有创的操作，也没有必要进行可能导致颅内感染的引流，再者脑积水除了引流，也可以通过药物的方式进行诊疗，如给予甘露醇脱水，激素减轻细胞水肿，白蛋白、速尿等药物也可以用于治疗脱水。术后也同时给予了药物脱水治疗，术后CT显示肿瘤的切除范围，脑室的受压及变化与术前相比，不是特别明显。4、神经外科开颅手术后，患者由于切口疼痛，脑组织受影响，开颅后，也可能感染，此患者病变位于后颅窝，脑干呼吸心跳等部位受影响，同时也有麻醉反映，卧床体位不适等情况，会出现一些生命体征的变化，不能说明病情不平稳，此时给予对症处理即可。复查CT显示和之前相比变化不大，脑积水没有加重趋势，处于平稳状态。转出重症后，患者出现一次癫痫发作状态，这在神经外科很常见，转出重症，在科室病房也有相应的医生及护理人员密切观察，这时会有心电监护，吸氧等处理。5、术后都会有持续心电监测，持续吸氧，只要有持续心电监护，护理人员会一小时监测记录一次生命体征，临床中心的密切观察就是持续心电监测，没有密切观察病情变化这个医嘱。6、我院诊治规范合理，符合常规，无过错。
对于该鉴定意见书及，，鉴定所的书面回复，韩，，等认为，对鉴定意见书认定，，医院存在多项医疗过错予以认可，对，，医院的过错行为与患者死亡存在同等责任不认可。鉴定意见书中罗列了大量医方的医疗过错，此外，仍有大量过错没有描述。同时，1、患方没有法定的减少院方承担侵权责任的因素，患者没有拒绝符合诊疗常规的诊疗行为。2、患者病情不属于抢救生命的情形。3、脑胶质瘤不是当前医学科学难以克服的病症。院方存在大量过错，患方没有过错的情况下，要患者与院方承担同等责任没有依据，显失公平，但我方尊重鉴定结论，并按照鉴定结论主张院方应负的赔偿责任比例。
韩，，等主张如下损失：
1、医疗费130114.03元，认为没有法律规定医疗费中保险报销部分可以免除侵权人赔偿，，，医院应赔偿医疗费总额。为此提交，，医院出具的住院费发票、住院费用清单收据、北京市医疗保险住院费用清单，记载李，，医疗费总金额为130114.03元，其中个人自付、自费金额为80474.21元。
2、死亡赔偿金1248083.60元，称按照2017年北京市城镇居民标准计算；为此提交李，，户口本，记载其为北京市石景山区非农业家庭户。
3、丧葬费46223.5元，称按2017年度北京市城镇居民标准计算。
4、住院期间伙食补助费1300元，按每天100元计算2017年11月12日至2017年11月25日共计13天。
5、住院期间护理费2625元，称其中5天属于二级护理，由一人护理，重症监护8天由二人护理，按照共计13天，由家人及一位护工护理，按照护理行业的平均标准每天每人125元计算。
6、被扶养人杨，，的生活费302595元，称按2017年度北京市城镇居民标准计算。为此提交杨，，户口本、出生证明，记载其为2014年8月20日出生，为北京市石景山区非农业家庭户。
7、交通费1000元，称是近亲属往返医院探望、照顾患者产生，但未提交任何证据。
8、住院期间误工费3466元。为此提交2017年12月4日，，技术有限公司出具的《工作经历证明》，记载李，，为该公司员工，自2015年8月24日入职到2017年10月9日离职，全职担任初级测试工程师，工资为8000元每月（税前）。
9、司法鉴定费l5000元。为此提交，，鉴定所出具的鉴定费发票一张。
10、精神损害抚慰金200000元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者李，，在，，医院住院手术治疗后因脑干功能衰竭死亡。综合鉴定意见书的内容、，，医院提出的异议内容、双方的庭审陈述意见及双方就此提交的李，，的病历，本院对，，鉴定所出具的鉴定意见予以认可，对，，医院提出的异议不予采信。对于鉴定意见中的因果关系及参与度的结论，本院予以参考。经鉴定，，，医院在对李，，的诊疗过程中存在过错，该过错与李，，的损害后果有同等因果关系。综合考虑李，，的原发病情、鉴定结论和双方陈述，本院认定，，医院对李，，的损害后果承担50%的赔偿责任。
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。韩，，等主张已经医保报销部分的医疗费，于法无据，本院不予支持，经核算，李，，的医疗费损失为80474.21元；其主张死亡赔偿金、丧葬费，标准适当，但计算结果有误，本院予以纠正，经计算死亡赔偿金为1248120元，丧葬费为50802元；其主张住院伙食补助费1300元，理由正当，标准适当，本院予以支持；其主张护理费2625元，因护理人员原则上为一人，现无需要二人护理的相应医嘱，故其主张的护理费过高，本院参照李，，的住院及去世时间、护理行业收费情况，酌定护理费为1950元；其主张被扶养人杨，，的生活费302595元，理由正当，标准适当，本院予以支持；其主张交通费1000元，未提交证据，缺乏事实依据，本院不予支持；其主张误工费缺乏事实依据，未能证明其实际减少的收入，本院对此不予支持；其主张的精神损害抚慰金数额过高，本院酌定为50000元；其主张的鉴定费，理由正当，证据充足，本院予以支持。
经核算，李，，的损失为：医药费80474.21、死亡赔偿金1248120元、丧葬费50802元、住院伙食补助费1300元、护理费1950元、被扶养人生活费302595元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费l5000元。上述费用，均由，，医院按50%的赔偿比例进行赔偿。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、，，公司于本判决生效后七日内赔偿韩，，等医药费40237.1元、死亡赔偿金624060元、丧葬费25401元、住院伙食补助费650元、护理费975元、被扶养人生活费151297.5元、精神损害抚慰金25000元，共计867620.6元；
二、驳回韩，，等之其他诉讼请求。

肿瘤脑积水脑疝医疗事故

如果你有其他问题可点击这个页面顶上的咨询我，点开以后。点击继续咨询该律师