排尿性膀胱尿道造影感染性休克医疗事故

      原告蒋X X、X X诉称：二原告之女蒋X于2011年7月在南京X X医院诊断为膀胱输尿管返流。2012年2月10日，蒋X因咳嗽入住北京X X医院内科，诊断为肺炎，经治疗后好转。为行膀胱输尿管返流手术，于2012年2月21日由内科出院，当日入住北京X X医院外科，并于2月27日上午行排尿性膀胱造影检查。检查后蒋X出现高热等症，经治疗病情恶化，于3月2日18时45分出院，当日19时40分死亡。

       X X医院诊治出现错误，造成蒋X死亡，主要过错如下：1、根据中华医学会编写的临床操作规范，上述造影检查有感染可能，但未向患儿家长告知。2、上述造影检查过程中没有更换导尿管，增加了感染的风险。3、造影导管插入及造影剂的注射均应当由泌尿科医生准备并操作，但病历中不能看出是由泌尿科医生进行的，而实际是由放射科医生进行的操作。故起诉要求法院判令北京X X医院赔偿以下损失：1、医疗费33785.57元；2、死亡赔偿金729380元（按照2012年度北京市城镇居民人均收入计算20年）；3、丧葬费31338.50元（按照2012年北京市职工平均工资计算6个月）。以上合计794504.07元，要求北京X X医院按照40%的责任承担，共计317801.62元。此外要求赔偿精神损害抚慰金10万元。诉讼费、鉴定费由X X医院承担。
X X医院辩称，根据鉴定意见，我院的责任程度为次要责任，发生患儿死亡的原因系在患儿病情持续加重的情况下，主治医生向家属交代病情，家属主动放弃治疗。如果不放弃治疗，可能就不会发生患儿死亡的后果。故我院认为原告的责任是主要的，我院赔偿比例应该按照参与度范围的下限确定。
经审理查明：蒋X（以下简称患儿）系二原告之女，于2011年4月2日出生。
根据病历记载：2012年2月10日至2月21日，患儿在北京X X医院住院。主诉：咳嗽4天，加重伴喘息2天。住院诊治经过：入院后，考虑患儿年龄小，痰多，不除外细菌感染，且患双侧膀胱输尿管返流，予头孢唑肟静点抗感染治疗。予布地奈德、异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入、吸痰等加强呼吸道管理。入院第4天患儿仍咳喘，加妥洛特罗贴外用以平喘治疗。入院第6天因患儿肺CT提示通气不均，考虑和感染有关，结合患儿病情目前不支持闭塞性细支气管炎，但因呼吸表现仍明显，故加用阿奇霉素干混悬剂100mgQD口服以加强抗炎治疗。入院第8天患儿症状恢复不佳，考虑抗感染治疗欠佳，调整抗生素，停头孢唑肟换用头孢哌酮舒巴坦静点以加强抗感染治疗。因患儿易患呼吸道感染，CT系列提示细胞免疫功能低下，故予匹多莫德口服调节免疫。现患儿症状恢复较好，病情稳定，且已联系好外科行双侧膀胱输尿管返流手术，经上级医生查看，准予出院，门诊随诊。
2012年2月21日至2012年3月2日患儿继续在北京X X医院住院。主诉：反复发热9个月。现病史：患儿9个月前（出生后2月）反复发热，伴寒颤，最高40.7度，不伴有咳嗽咳痰等症状，于当地医院就诊，考虑败血症，给予输液治疗，可退烧，出院后仍反复发热，均输液治疗，查尿常规示白细胞高，B超示“双肾积水”，行静脉肾盂造影及逆行性膀胱尿道造影示“双侧膀胱输尿管返流，双肾、输尿管积水”，继续静脉输液抗感染治疗，出院后保留导尿，口服抗生素治疗，效果不佳，今为进一步治疗来院，门诊以“双侧膀胱输尿管返流”收入院。外科情况：患儿正常女童外阴，尿道外口位置正常，排尿时尿道口排尿通畅。B超（外院，2011-6-9）：双侧肾盂积液。逆行性膀胱尿道造影（外院，2011-7-1）：双侧膀胱输尿管返流，双肾／输尿管积水。核素（外院，2011-8-1：右肾上极皮质疤痕形成可能，左肾皮质形态未见明显异常。尿动力（外院，2011-11-9）：膀胱、尿道功能未见明显异常，双侧膀胱输尿管返流。B超（2012-2-6）：双肾盂输尿管积水，左侧输尿管远端开口增宽，右侧输尿管粘膜下段变短。入院诊断：双侧膀胱输尿管返流。
2012-2-2212：33：50查体：各输尿管压痛点无压痛，叩鼓音，肾区无叩痛。诊断暂时考虑双侧膀胱输尿管反（返）流，进一步行排尿性（膀胱）尿道造影及静脉肾盂造影以明确诊断及反（返）流程度，给予保留导尿，防止泌尿系感染。2012-2-2712：48：50已完善IVP检查，示双侧肾盂及输尿管轻度积水，左肾上极肾小盏呈杵状，局部肾实质变薄-返流性肾病今日行VCU检查。2012-2-286：57：30患儿昨日行VCU造影术，昨夜及今晨患儿持续高热，体温最高达40.5℃，并出现高热惊厥抽搐2次，给予物理降温，布洛芬退热及对乙酰氨基酚退热治疗效果均不满意，故行血培养及血常规检查提示：WBC3.37×109／L，CRP107mg／L，明显高于正常，请PICU会诊：根据患儿病史查体及血常规检查，考虑与VCU造影剂感染所致，建议给予甲强龙20mg静推，甘露醇50ml静点降颅压治疗，同时给予苯巴比妥0.1g镇静止痉处理，建议更换抗生素为美罗培南，追查血培养结果，加行头颅CT及腰穿检查，除外中枢神经系统感染可能。故暂给予退热，止痉，降颅压治疗，注意患儿体温变化。
转科时情况：目前患儿体温38.5摄氏度，嗜睡，双肺呼吸音粗，心率150次／分，心律齐，腹胀，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，无肌紧张，各输尿管压漏点无压痛，叩鼓音，移动性浊音（-），肾区无叩痛，肠鸣音弱，四肢可动。目前患者感染程度较重，暂不适宜手术，可转入PICU继续治疗，待病情平稳后，再制定下一步治疗计划，住院治疗经过：转入PICU科继续治疗，入科后急予NCPAP呼吸支持，生理盐水，羟乙基淀粉氯化钠、血浆快速扩容，多巴胺维持血压、美罗培南、替考拉宁、丙种球蛋白抗感染及补液纠酸、保肝、营养心肌等治疗。入院第8天患儿持续NCPAP支持下呼吸困难明显，口周青紫、故予气管插管机械通气。入院第9天又予持续血液滤过及透析治疗稳定内环境、清除毒素，经上述治疗后患儿休克仍没有纠正，病情持续恶化，多脏器功能衰竭加重。2012年3月2日：主治医生向家长交待病情，患儿病情危重，预后不确定，家长决定放弃治疗。
出院当日，患儿在途中死亡。
       本案在原告诉讼前，经双方当事人同意，本院组织双方当事人进行诉前鉴定。原告申请就X X医院的医疗行为是否存在过错，是否与患儿死亡的损害后果存在因果关系及参与度进行鉴定。经双方当事人协商，由北京X X司法鉴定中心（以下简称X X鉴定中心）进行上述鉴定。
       在本院委托鉴定之前，以及X X鉴定中心召开听证会过程中，原告提出对病历真实性以及治疗的异议：1、静脉造影应有两次，造影操作使用原来的尿管，没有更换，造成感染。2、未正确治疗失血性休克，大量输血可证实存在失血性休克。3、未对腹水进行穿刺、生化、培养、常规检查。4、检查操作不当致脏器损伤。5、排尿性膀胱尿道检查没有适应症。6、吗啡使用错误。7、违规进行血液净化。8、重复使用造影剂。
2013年7月10日，X X鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析认为：
（一）医方的医疗行为是否存在过错
1、关于检查方式选择
患儿于2011年7月在当地医院诊断“膀胱输尿管返流”，家属听证会上陈述本次到医方处是为了进行手术治疗。因前次检查距本次住院8个月之久，考虑X X病情变化较快，故医方进行“静脉肾盂造影＋排尿性膀胱尿道造影”符合患儿病情需要及诊疗常规。
2、关于告知及逆行造影前准备
根据临床技术操作规范影像技术分册记载：膀胱造影的并发症有：碘过敏并发症（喉头水肿、喉头及支气管痉挛、肺水肿、休克、急性肾功能衰竭等）和泌尿系感染。因此此项检查属特殊性检查范畴，有发生严重后果的潜在危险，故应在造影前向患方给予充分告知，依现有病历看未见医方有书面告知，存在过错。
另外，本例为膀胱输尿管返流患儿，以“反复发热9个月”为主诉入医方泌尿外科准备手术，此前在医方内科最后一次尿常规检查时间是2012年2月11日，尿常规回报：尿潜血1＋，白细胞2＋，镜检白细胞偶见，镜检红细胞1-2个；转泌尿外科后持续留置导尿管，但是直至2012年2月27日行本次逆行造影以前，未再予尿常规复查，存在过错。
3、关于术后病情加重的诊断及治疗
患儿在行“排尿性膀胱尿道造影”后出现病情加重，根据病历记载，其病情变化符合感染性休克的表现，而不支持失血性休克，因为：该检查是通过尿道插管将造影剂打入膀胱，不存在此操作中伤及腹腔脏器的可能；第二，未出现明显全血细胞下降的表现；第三，输入红悬l单位、血浆700m1，提示患儿失血量并不大。
发生感染性休克后医方针对患儿情况采取抗炎、补液、对症治疗，未见明显过错。
4、关于静脉造影次数
依病历材料记载，本次鉴定尚不能明确静脉造影次数的问题，但静脉造影的次数与与本例感染性休克导致的死亡结果之间无因果关系。
（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度
本例患儿死后未行尸检，故不能得到病理学死因确认。根据现有病历记载，考虑其死亡原因为感染性休克导致多脏器功能衰竭。感染性休克与排尿性膀胱尿道造影有关，为该检查的并发症。患儿9个月来反复发热，一直在抗生素的控制治疗中，住院期间检查发现细胞免疫功能低下，疾病的特殊性需反复导尿管导尿，加之造影检查本身存在的风险综合成为患儿发生排尿性膀胱尿道造影后出现感染性休克最终死亡的原因。医方行排尿性膀胱尿道造影前存在风险告知不充分和复查不完善的医疗过错，该过错与患儿死亡之间存在一定的因果关系，医疗过失等级符合C级，参与度理论系数值为25％（责任程度为次要，参与度系数值为20-40%）。
原告认可X X鉴定中心指出的医疗过错，但仍坚持其主张的医疗过错，并认为参与度过低。北京X X医院认为造影检查前向患方口头告知风险，但原告对此不予认可。
原告系城镇居民。原告在北京X X医院住院期间，住院医疗费共计33785.57元。该费用经基本医疗保险报销18133.65元。本案鉴定费1万元，由原告垫付。原告计算死亡赔偿金、丧葬费所涉及的2012年北京市城镇居民人均收支情况为：城镇居民人均可支配收入为36469元；职工年平均工资为62677元。
另查明：中华医学会《临床技术操作规范》规定：逆行尿路造影中输尿管导管插入及对比剂的注射，均由泌尿科医生准备并操作。该规范未规定在造影检查前，需重新更换导管。
原告认为，北京X X医院违反上述规定，其病历中未记载由泌尿科医生进行造影检查，而造影过程记录于影像学检查诊断报告单中，可证实造影操作为影像科医生实施。另外，给患儿进行造影检查时所使用的导管仍为原来的导尿管，未重新更换导管，增加了感染的风险，并造成患儿感染。
北京X X医院则认为上述规范系针对“逆行尿路造影”，而患儿实施的是排尿性膀胱尿道造影，且操作者与发生感染风险无关。未重新更换导管系避免再次插管增加患儿的痛苦。
上述事实，有原、被告当庭陈述，出生医学证明，病历材料，死亡医学证明，《司法鉴定意见书》，住院费票据复印件，医疗费用零星报销支付单，鉴定费票据，中华医学会《临床技术操作规范》等证据材料在案佐证。
本院认为：就医疗纠纷中的专业问题，法庭可以委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案中经当事人申请，本院委托进行了医疗过错司法鉴定。根据鉴定人的意见：北京X X医院为患儿实施“静脉肾盂造影＋排尿性膀胱尿道造影”符合病情需要及诊疗常规。北京X X医院未对造影检查的风险向患方给予充分告知，在患儿从内科转泌尿外科后持续留置导尿管，但在进行造影检查前，据上次尿常规检查已十余日，未再予尿常规复查，存在过错。
北京X X医院尽管认为其已尽告知义务，但其住院病历中未就告知问题形成有患方签字的文书，原告亦不认可其已履行告知义务，本院不予采信。原告称北京X X医院在为患儿进行造影检查时，未更换导管，造成其感染。但是，本院根据鉴定意见，以及原告提供的医疗规范，未见对逆行尿路造影检查前需更换导管有所规定，因此本院对原告的该项主张不予采信。根据中华医学会制订的医疗规范，逆行尿路造影中输尿管导管插入及对比剂的注射，均有泌尿科医生准备并操作。对于导管插入，由于使用的导管为原来的导尿管，而该该管的插入系泌尿外科医生完成，不足以认定北京X X医院违反医疗规范。对于在造影检查时需要更换导尿管，原告亦未提供充分证据加以证实，本院不予采信。
患儿在北京X X医院的住院病历中，对于对比剂的注射过程记录于影像学检查诊断报告单中，无法证实系泌尿外科医生进行的上述操作。但是原告提供的中华医学会的医疗规范，系针对“逆行尿路造影”，并非为患儿实施的排尿性膀胱尿道造影。另外，由于使用原来的导尿管注入造影剂，由谁注射造影剂与引起感染并无明确的因果关系。
因此，北京X X医院的医疗过错应当包括：未在进行造影检查前告知风险并进行尿常规复查。
关于医疗过错是否造成患儿死亡以及参与度关系，本院认为：
首先，患儿出院时存在感染性休克导致多脏器功能衰竭，经住院治疗病情并未缓解，出院时北京X X医院亦告知患儿家长其病情危重，预后不确定，因此原告才签字表示放弃治疗。出院当日患儿即死亡，尽管未进行尸检，但根据鉴定人分析，其死亡亦系原发病情危重所致。因此，不能因原告签字表示放弃治疗，即认定其对患儿死亡承担责任。
其次，患儿因双侧膀胱输尿管返流，为进行手术而至北京X X医院。而膀胱尿道造影系进行手术之前必须进行的检查项目。因此，即便北京X X医院履行了告知义务，从就医目的上分析，原告亦不可能因该项检查存在感染风险而选择放弃。故北京X X医院在履行告知义务方面的过错，并未造成患儿实质上的损害后果，北京X X医院不应当因此承担医疗损害责任。就鉴定人认为北京X X医院应据此承担医疗损害责任的意见，本院不予采信。
再次，北京X X医院未在患儿进行造影检查前进行尿常规检查，排除泌尿系统感染，无法证实造影检查后原告发生感染性休克与其过错无关。据此北京X X医院应当对患儿死亡承担一定的责任。考虑到患儿先天疾病严重，住院之前以及住院期间反复发热，免疫功能低下，疾病的特殊性需反复导尿管导尿，增加了感染的风险，而膀胱尿道造影术本身即存在感染的风险，因此导致患儿死亡的主要因素，还是其原发疾病的严重性，医疗过错在引起死亡的各因素中，应当居于次要。由于北京X X医院在告知方面存在过错，未被本院认定与患儿死亡存在因果关系，因此根据上述分析以及鉴定人的意见，本院认定北京X X医院应当对患儿死亡承担次要责任，侵权责任比例酌定为25%。北京X X医院应当根据该比例赔偿患儿死亡给原告造成的合理损失。
原告在北京X X医院住院治疗期间的医疗费，应属患儿死亡给原告造成的合理损失，北京X X医院应当按照责任比例进行赔偿。尽管该医疗费已经过医疗保险报销，但不因此抵消侵权人的赔偿责任。
因此原告主张北京X X医院按照全部住院费进行赔偿，本院予以采信。原告主张的死亡赔偿金、丧葬费，其计算标准及方法，符合有关司法解释的规定，北京X X医院应当按照责任比例进行赔偿。患儿死亡给原告造成了严重的精神痛苦，为此北京X X医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金。具体数额由本院根据侵权责任程度以及损害后果情况进行酌定。本案进行的司法鉴定认定北京X X医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由北京X X医院负担。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告X X大学附属北京X X医院赔偿原告蒋X X、X X医疗费八千四百四十六元三角九分、死亡赔偿金十八万二千三百四十五元、丧葬费七千八百三十四元六角三分、精神损害抚慰金二万元。
二、驳回原告蒋X X、X X其他的诉讼请求。

排尿性膀胱尿道造影感染性休克医疗事故

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