多支血管狭窄心功能不全医疗事故

       原告彭X X诉称，原告因病于2012年3月23日入住被告医院。住院后经检查，心肌梗塞。由于原告心脏血管属弥漫性病变，按常理应首先考虑搭桥手术，然而被告选用了安放支架手术，给原告安放了5个支架。术后病人在医院住了6天后，于2012年3月29日出院回家休养，出院后病人一直感觉身体不适。

       2012年4月14日，原告在家中突然出现心肌梗猝死，后经家人和医护人员紧急采取复苏抢救并送往X XX X医院抢救，虽然保住了性命，但是原告已经成为植物人，无知觉和意识。2012年8月6日至2012年8月11日，为了治病原告又在被告处住院5天，病情仍不见好转。

        原告认为被告应将两种手术方案告知原告，由原告选择，被告的行为侵犯了原告的权益，故诉至法院请求判令被告赔偿原告：1、护理费1866368.08元（自2012年3月23日开始计算，计算至定残日后20年）；2、伤残赔偿金328221元（按30年计算）；3、医疗费457632.18元；4、误工费53200元（2012年3月计算至原告满60岁，计19个月）；5、住院伙食补贴11500元；6、精神损害抚慰金109407元；7、交通费1000元；8、辅助器具：尿不湿68150元，护理床12600元，进食器8439.2元、制氧机11550元，多功能搅拌机3070元、净化器3493元、消毒手套、卫生纸21900元；9、司法鉴定费12000元；10、律师费5000元；11、丧葬费20000元。以上各项损失共计2993530.46元。12、本案诉讼费用由被告负担。

        被告X X医院辩称，患者彭X X，男，58岁，汉族，已婚，已退休。主因“间断胸憋3年，加重10余天”于2012年3月23日10：10收入我院心内科。既往高血压病史5年，血压最高达180／110mmHg，近期口服非洛地平缓释片5mg，自诉平日血压控制在130／80mmHg左右。1年余前发现脑梗塞。1年前发现血脂代谢异常。2011年5月因意识不清在外院考虑诊断：癫痫。50余年前有脑膜炎病史。吸烟30余年，每日20余支。偶少量饮酒。父母均患高血压，母亲死于脑血管病，父亲及祖父母均死于猝死，1哥哥及1妹患有高血压。入院后完善检查，左房、左室内径增大，左室射血分数减低（Simpson法测EF31％），左室心尖部变薄、增宽，运动减弱。左室心尖部可见假腱索回声。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，陈旧性前间壁心肌梗死，心功能I级（NYHA分级）；血脂代谢异常；高血压病3级（极高危组）；陈旧性脑梗塞。

        给予药物对症治疗，经讨论认为有行冠脉造影及血运重建的适应症，无禁忌症。向患者及家属充分交代病情，阐述行冠脉造影及介入治疗的必要性和并发症、风险可能（包括猝死、脑血管意外、再发心肌梗死、支架内血栓形成、再狭窄等，详见知情同意书），患者家属表示理解和同意，并签署了知情同意书。于2012年3月26日行冠脉造影检查。结果示患者为三支病变，左主干无明显病变，病变解剖上PCI可行；syntax积分为26～28分左右；既往无糖尿病；有脑血管病及癫痫病史，因此可选择PCI术或CABG术治疗。

       向家属口头交代冠脉造影结果及两种血运重建治疗的优缺点后，家属表示拒绝CABG，要求PCI术。遂为患者行RCA及LCX血管的PCI术。术中顺利，患者术中无不适，住院期间患者病情稳定，无再梗、心绞痛发作。于2012年3月29日出院。我院对患者实施的诊疗行为符合医学诊疗常规，诊断明确，具备明确的手术适应症，并履行了应尽的告知、注意义务，患者经住院治疗达到预期治疗目的顺利出院，不存在医疗过错。其后患者在家中发生猝死经院前及院内抢救复苏后导致目前状态，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。请求法院驳回原告的全部诉讼请求。

        经审理查明，根据原告彭X X在被告X X医院病历记载：2012年3月23日，原告主诉“间断胸憋3年，加重10余天”入住被告X X医院心内科。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性前间壁心肌梗死、心功能I级（NYHA分级）、血脂代谢异常、高血压病3级（极高危组）、陈旧性脑梗塞。患者入院检查回报，超声心动图提示：左房、左室内径增大，余房室内径正常，左室射血分数减低（Simpson法测EF31％）。主动脉瓣回声增强，余瓣膜无异常，室间隔基底段增厚1.43cm，前室间隔、左室前壁运动减弱，左室心尖部变薄增宽，运动减弱。左室心尖部可见假腱索回声。彩色多普勒提示：二、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流流束。2012年3月26日冠脉造影示：三支血管病变（累及LAD、LCX及RCA）并于回旋支置入支架3枚，右冠置入支架2枚，同时完善药物治疗。入院后给予抗血小板聚集、扩冠、调血脂及改善微循环等药物治疗。同年3月29日，原告出院。实际住院6天。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前间壁心肌梗死、三支血管病变（累及LAD、LCX及RCA）、LCX、RCA-PCI术、心功能I级（NYHA分级）、血脂代谢异常、高血压病3级（极高危组）、陈旧性脑梗塞、脂肪肝、右肾囊肿。
        根据原告彭X X在X X急救中心病历记载：2012年4月14日，原告突发意识丧失。0：l3BP：未测；HR：0次／分；R：0次／分；病情：意识不清约20分钟，口周呕吐物，呼吸停止，双瞳孔6mm，光反射消失，心音消失，脉搏未扪及。0：16BP：未测；HR：36次／分；R：6次／分，病情：意识不清，偶有呼吸运动，可闻及心音，未扪及脉搏……。0：45BP：105／70mmHg；HR108次／分；R：呼吸机15次／分；病情：意识不清，自主呼吸，双瞳孔3mm，光反射存在，心率绝对不齐。
       根据原告彭X X在X X大学X X医院病历记载：2012年4月16日，原告急诊入住X X大学X X医院。入院时情况：患者彭X X，男，58岁，主因“突发意识丧失1小时”急诊以“室颤心肺复苏术后”收入。查体：T36.5℃，P140次／分，R38次／分，Bp170／102mmHg。昏迷状态，经口气管插管连接呼吸机辅助通气，轻度喘息貌，双肺呼吸音粗，双下肺可及痰鸣音及散在干、湿罗音，心率140次／分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：①心电图：窦性心律伴频发、连续室性早搏，V1-V3导联ST段抬高0.3-0.5mv，V4-V6导联T波倒置，心率104次／分。②胸片：左肺野大片状模糊影，心影大。③心梗三项：CK-MB38.7ng／mL，Myo276ng／mL，cTnl2.78ng／mL。④NTproBNP300pg／mL……。入院后诊治经过：入院后给予抗感染、化痰、抗凝、抗血小板、扩冠、利尿及冠心病二级预防治疗，并继续予气管插管呼吸机辅助通气，患者反复发作心衰，予积极强心、降压及利尿减轻心脏负荷等抢救治疗，患者病情逐渐缓解，呼吸功能可，肺炎控制好，予拔管撤机，拔管后生命体征平稳，病情较平稳，转二级医院进一步巩固治疗。同年6月14日出院。实际住院59天。
       出院时情况：患者间断有低热，最高体温37.5℃左右，仍呈嗜睡状态，呼之可睁眼，痴呆状，鼻导管吸氧。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、陈旧性前间壁心肌梗死、心律失常、室颤、冠脉造影、三支病变、冠脉支架置入术后心功能IV级、心肺复苏术后缺血缺氧性脑病、症状性癫痫、肝功能损伤、代谢性酸中毒、高血压3级极高危、陈旧性脑梗死、心尖部室壁瘤、钙化性心脏瓣膜病、双侧肺炎（多重耐药菌感染）、双侧胸腔积液、右侧支气管扩张、贫血（轻度）、低蛋白质血症。
       在本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托X XX X司法鉴定所就被告对原告治疗行为是否存在医疗过错，该过错与原告损伤后果有无因果关系及过错参与度，原告伤残等级及赔偿指数，原告护理等级、护理期限及护理人数进行鉴定。
2013年7月31日，该所出具鉴定意见书，分析说明一节载有：

（一）被告在为彭X X治疗期间是否存在过错，该过错与彭X X的损伤后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。

       1．被鉴定人彭X X入院时检查已提示既往有心肌梗塞，心功能衰竭。冠脉造影显示三支病变，其LCX狭窄达70-95％，RCA狭窄达50-70％，由于患者存在陈旧性心肌梗死，是否具有动脉搭桥的适应症，医方应请心外科会诊，根据其病史、患者状况以及心外科意见充分评估，为患者选择实施获益最佳的治疗方案，并应向患方做明确的关于疾病状态、最佳治疗方案、备选方案以及获益、风险评估和应对措施等告知，供患方选择。该患者为多支病变，已有心衰，选择支架植入应慎重。

       2．冠脉造影和支架植入术前虽有患方签字同意书，但资料中未见医方根据检查评估所见，给予患方提供医疗方案选择的告知记录。

       3．患者入院时检查有多支血管狭窄，且有心功能不全，并提示患者既往有心肌梗塞，说明患者基础疾病严重。在此基础上，如行多枚支架植入，可能会增加患者近期血栓形成的高危风险。患者于出院后两周内发生急性心梗，根据X X医院病历分析，考虑可能为亚急性血栓形成导致冠脉堵塞所致的可能性大。因此，不能排除与医方治疗行为欠妥有一定的相关性。

       4．患者于2012年4月13日在家中被发现意识丧失，经抢救后恢复自主呼吸和循环，但未实现完全脑复苏，与较长时间脑血流中断直接相关。

       综上，患者心脏基础疾病严重，随时可能再次发生急性心梗、恶性心律失常，心衰加重等心血管事件。

       导致再次发生急性心梗主要与自身疾病的发展相关，但医方未予充分告知治疗方案，选择获益的最佳方案，增加了支架术后近期血栓形成的高危风险。医方的医疗缺陷与患者不良结局有一定因果关系，建议医方承担次要责任，参与度为30％以下。

     （二）原告彭X X的伤残等级及赔偿指数鉴定。根据被鉴定人彭X X的病历、影像学资料显示脑损害程度以及本所对被鉴定人的体格检查，其目前状况呈植物性生存状态，依照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》中第2．1．5）条款规定，被鉴定人彭X X符合一级残疾；赔偿指数为100％。

（三）原告彭X X的护理等级、护理期限及护理人数鉴定。被鉴定人彭X X目前需要通过鼻饲进食；无自主大、小便，并完全由他人帮助处理；在修饰、更衣、整理个人卫生、理发、洗澡、剪指甲等方面没有主动要求，均依靠他人强制完成；需要在他人的帮助下完成翻身、移动等活动。根据《人身损害护理依赖程度评定（GA／T800—2008）》相关条款，综合上述评定，被鉴定人彭X X在日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖；建议护理人数为1人。
         鉴定意见为X X医院为被鉴定人彭X X选择治疗方案欠佳，未充分告知治疗方案，医方的医疗行为与2012年4月13日发生急性心梗有一定关系，建议医方承担次要责任，参与度为30%以下。被鉴定人彭X X目前呈植物性生存状态，符合一级残疾；赔偿指数为100％。被鉴定人彭X X目前日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖（100%）；建议护理人数为1人。原告对上述鉴定意见无异议。被告认为上述意见认定被告责任过高，被告为轻微责任，承担责任比例不应超出20%。原告为此支付鉴定费12000元。
原告就其诉讼请求提供的计算方法、相关证据以及本院查明的事实如下：
（一）护理费
原告主张按X X市2012年度全市职工月平均工资5223元除以21.75天，即日工资240.14元，定残前计算472天，定残后计算20年，共计1866368.08元。
（二）伤残赔偿金
原告主张按X X市2012年度城镇居民人均可支配收入36469元，乘30年按30%计算，共计328221元。
（三）医疗费
原告在X X医院2012年4月至2013年8月期间门诊收据27张，数额共计2007.39元；X X市医疗保险手工报销费用审批表1张，数额6180.60元；X X医院X X市医疗保险住院费用清单（住院时间2012年3月23日至2012年3月29日），数额为27004.19元。
        本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据原、被告陈述并结合X XX X司法鉴定所出具的鉴定意见，原告心脏基础疾病严重，随时可能再次发生急性心梗、恶性心律失常，心衰加重等心血管事件。根据其病史，被告应向原告明确关于疾病状态、最佳治疗方案、备选方案等风险告知，但被告未予充分告知治疗方案，选择获益的最佳方案等，增加了支架术后近期血栓形成的高危风险。本院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，被告的医疗缺陷与原告不良结局有一定因果关系，认定被告应当对原告承担30%的民事责任。被告应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。
       原告主张的伤残赔偿金、医疗费、住院伙食补助费，符合法律及相关司法解释的规定，具体数额由本院按照被告责任比例依法予以确定。因原告就诊时已经退休，且其未提供有效证据证明其退休之后的收入情况，故本院对原告主张误工费的诉讼请求，不予支持。考虑到原告的年龄、病情及手术后的身体情况等因素，应当允许一名护理人员进行护理。根据鉴定意见，原告目前呈植物性生存状态，日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖，建议护理人数为1人。故本院对原告主张护理费的诉讼请求予以支持，定残后的护理费暂定5年为限，超过该期限后，原告可再行主张。但原告主张的护理费计算标准过高，本院参照护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，按每天120元标准计算护理费。因被告诊疗行为与原告目前状态有一定程度的因果关系，故被告应向原告支付一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度等因素酌定。原告提供的一卡通充值发票无法证实与就医次数相吻合，但考虑到原告身体及就医情况，本院对原告要求被告赔偿交通费的诉讼请求，酌情予以支持。因原告目前为植物性生存状态，考虑到其病情程度，确系需要一定的辅助器具，故本院对原告主张辅助器具费的诉讼请求，根据原告提交票据，酌情予以支持。原告主张的律师费及丧葬费，依据不足，本院对该项诉讼请求，不予支持。鉴于司法鉴定认定被告存在一定的医疗过错，故本案的司法鉴定费应当由被告负担。
        综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第三十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：
        一、本判决生效之日起七日内，被告X X大学附属X XX X医院赔偿原告彭X X护理费八万二千六百九十二元，伤残赔偿金二十一万八千八百一十四元，医疗费二万八千二百四十二元五角四分，住院伙食补助费一千六百二十元，精神损害抚慰金四万元，交通费六百元，辅助器具费二千七百八十七元。
        二、驳回原告彭X X的其他诉讼请求。

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