产钳顶叶血肿医疗事故
，，市，，卫生院上诉请求：请求二审法院依法撤销一审判决，查清事实，依法改判驳回梁某1的诉讼请求。事实与理由：一、本案涉及的吉林XX司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书不具备证据效力。1.吉林XX司法意见鉴定材料不完整、不充分、不科学，本案中有充分的影像客观资料提示梁某1的病情、病理、病因，但吉林XX鉴定意见未予注意、采集、提取，未进行独立分析判断，违反鉴定法律法规，同样违背科学、客观、全面原则；2.吉林XX鉴定意见鉴定专业依据失误，梁某1左脑裂畸形是一种神经元移形失调畸形，导致大脑皮质内裂隙，是一种在妊娠期开始形成的先天性疾病，梁某1出生体重不足2500g，也说明其宫内发育不良，存在先天缺陷，可发生诸多先天性疾病。
        吉林XX鉴定意见对此没有充分分析，未审查相关技术规范，片面鉴定，违反了《司法鉴定程序通则》等法律法规；3.根据2016年5月1日起施行的《司法鉴定程序通则》第十一条：“司法鉴定机构应当统一受理办案机关的司法鉴定委托。”而吉林XX鉴定意见的委托人为XX，是自然人非办案机关，违反司法鉴定基本程序与原则，已被废弃，当然已经不能作为本案证据。二、本案涉及的吉林XX1司法鉴定中心司法鉴定意见书具备证据效力。1.该鉴定程序合规，鉴材充分完整，分析客观；2.梁某1的损害后果系自身疾病所致，脑性瘫痪是指瘫痪来自于脑部，而梁某1被诊断为左顶叶开放性脑裂畸形，其出生一天时的头颅CT报告证实为先天性，因果链完整充分，故而吉林XX1司法鉴定中心司法鉴定意见书认定梁某1的疾病与我方不存在因果关系，应予采信。
三、本案应当对吉林XX1司法鉴定中心司法鉴定意见作为证据予以认定。该鉴定意见系双方当事人共同在诉讼中委托，并且鉴定检材经过质证予以确认的，无论从鉴定机构的客观性，还是程序的合法性、鉴定检材的真实性方面都远远大于一方当事人诉前自行委托的鉴定，人民法院审理案件应当优先适用在诉讼中双方当事人共同委托的鉴定意见。
四、一审法院推定梁某1的损害结果与我方的医疗行为之间有因果关系属适用法律错误。本案属于一般侵权行为，构成要件包括行为、过错、损害结果和因果关系，四个构成要件缺一不可，否则侵权责任不能成立。双方当事人在诉讼过程中委托的司法鉴定意见认为行为与损害后果之间不存在因果关系，在现有证据不能否定此鉴定意见的情况下，法院应当采纳该鉴定意见，认定医疗行为与损害后果之间无因果关系。而一审法院却用推定的理论认定存在因果关系，没有法律依据。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，应当予以依法改判。
梁某1辩称，一审判决正确,应驳回上诉，维持原判，对方所陈述部分不属实，在重审时鉴人员到庭接受质询，诉前鉴定合法。
       梁某1向一审法院提出的诉讼请求：一、1.医疗费47,010.44元；2.残疾用具费3,970.00元；3.护理费28,981.14元（282天102.77元）；4.伙食费14.100元（282天50元）；5.伤残补助费90.608.00元（11.326.17元20年40%）；6.药物依赖费48,000.00元（2400元20年）；7.精神抚慰金40,000.00元；8.交通费3,000.00元。合计275,669.58元80%=220,535.66元。二、诉讼费4055元，鉴定费7300元，鉴定人出庭费用3000元，律师费6000元由被告承担。
一审法院认定事实：2010年10月17日，，，母亲孙，，因下腹痛临产入住被告，，市，，卫生院。2010年10月17日21时20分，经会阴侧切产钳助产娩出原告。病历中新生儿记录出生查体记载，胎头左侧顶部2.02.3厘米肿块。其他正常。2010年10月18日出院，，，出院诊断：先天发育不良，胎儿宫内窘迫，会阴侧切产钳助产。因出生后反应差，颜面青紫，，，于2010年10月18日转入XX1医科大学附属第二医院住院治疗，诊断为“新生儿缺血缺氧性脑病”。入院后医院予以对症治疗，于2010年10月28日好转后出院。2011年4月11日，，，因间断抽搐2天入住XX1市儿童医院，诊断为：1.脑穿通畸形继发癫痫；2.上呼吸道感染。住院11天，于2011年4月22日治愈出院。
2012年2月24日，，，因不能独立、独行再次入住XX1市儿童医院，诊断为：1.左顶叶开放型脑裂畸形；2.脑性瘫痪；3.癫痫；4.遗传代谢性疾病待除外。于2012年6月14日治疗好转出院。2012年10月5日，，，因右侧肢体活动不良23个月，间断抽搐18个月，再一次入住XX1市儿童医院，诊断为：1.左顶叶开放型脑裂畸形；2.脑性瘫痪；3.癫痫；4.遗传代谢性疾病待除外。于2012年11月15日治疗好转出院。2012年12月24日，，，因脑性瘫痪又在XX省XX医院（XX省民政XX医院）入院系统康复治疗。
2013年4月12日，，，委托吉林XX司法鉴定所进行鉴定，该司法鉴定所作出吉常司鉴所[2013]法临鉴字第258号司法鉴定意见书，鉴定意见为：


1.，，市，，卫生院在孙，，接生中存在医疗过错；2.其医疗过错与孙，，之女的损害后果存在因果关系；3.其医疗过错与孙，，之女的损害后果中参与度为80%；4.，，目前检查（右上、下肢肌力IV级）达七级伤残；5.，，需要医疗依赖，每月200元。，，于2013年4月23日告诉至一审法院，在审理中，，，市，，卫生院对吉林XX司法鉴定所作出的司法鉴定意见书不予认可，提出重新鉴定申请。一审法院依鉴定程序，经长春市中级人民法院司法辅助办公室委托吉林XX1司法鉴定中心进行鉴定。2013年11月8日，吉林XX1司法鉴定中心作出吉佳司鉴中心[2013]法临鉴字第147号（820号）司法鉴定意见书，鉴定意见为：
1.，，市，，卫生院在为孙，，接生的医疗行为过程中存在医疗过错；2.被鉴定人，，的疾病与，，市，，卫生院的医疗过错之间不存在因果关系。截止目前没有新的司法鉴定结论。
一审法院认为：双方当事人之间存在医患关系，，，在，，市，，卫生院诊疗过程中受到伤害，，，市，，卫生院提供的鉴定结论认定其在为孙，，接生的医疗行为过程中存在医疗过错；，，提供的鉴定意见也认定，，市，，卫生院在孙，，接生中存在医疗过错；因此，应推定其医疗过错与，，的损害后果存在因果关系；，，市，，卫生院应承担赔偿责任。，，请求赔偿项目，符合法律规定部分给予赔偿，精神抚慰金20,000.00元为宜。经一审法院审判委员会（2017）第15次会议讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，一审法院判决如下：一、被告赔偿原告医疗费47,010.44元（已减去农合报销部分）、残疾用具费3,970.00元、护理费28,981.14元、伙食费14,100.00元、残疾赔偿金68,785.36元、药物依赖费48,000.00元、交通费3,000.00元，合计：213,846.93元80%即171,077.55元。精神抚慰金20,000.00元，合计：191,07753元。此款于本判决生效后10日内付清，二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费4055元鉴定费7300元，其它费用3000元，律师费6000元，由被告承担。
本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为：一、关于，，市，，卫生院的诊疗行为是否存在过错的问题。根据，，市，，卫生院提供的一般患者记录单中记载：2010年10月17日20时50分，人工破膜，羊水粪染Ⅱ度，21点20分，产钳助产，无需会阴保护，顺利娩出胎儿；评8分，清理呼吸道，轻轻按压胸骨，5分钟评10分，无菌处理脐带；小儿左顶部有产瘤。首先，，，市，，卫生院出具的孙，，的住院病案首页中“其他诊断”为“先天发育不良、胎儿宫内窘迫、会阴侧产钳助产”。在产妇生产过程中，羊水粪染Ⅱ度，胎儿急性缺氧，导致胎儿宫内窘迫，此时应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态，而，，市，，卫生院未能及时采取有效措施，而且在使用产钳的过程中，造成，，左顶叶血肿。其次，，，出生1分钟时的Apgar评分为8分，其中心率2分，呼吸情况1分，肌肉张力2分，反射情况2分，皮肤颜色1分；出生5分钟时评分为10分。根据查阅相关资料，出生后1分钟时的APgar评分只是代表孩子是否需要紧急救治，而5分钟时的APgar评分只是代表这段时间紧急救治的效果。APgar评分的5项指标中，只有心率是客观性指标，其他4项都带有一定的主观性，在临床应用中，不同医生会存在理解的差异。另根据相关研究表明，出生时APgar评分8-10分者如伴有急、慢性宫内缺氧，仍有发生缺血缺氧性脑病的可能，，，市，，卫生院以APgar评分正常辩称其不存在过错不予支持。，，市，，卫生院在孙，，生产过程中诊疗行为具有瑕疵，故一审法院认定，，市，，卫生院在诊疗过程中存在过错并无不当。二、依据XX1市医科大学附属第二医院儿内科住院记录(四）（病案号0651325)显示，XX(即，，)于2010年10月18日被诊断为新生儿缺血缺氧性脑病。，，于2011年4月11日入住XX1市儿童医院，根据医院提供的出院小结中显示，诊断其为脑穿通畸形继发癫痫。2011年10月31日于XX1市儿童医院处通过核磁共振检查，诊断其为左顶叶开放型脑裂畸形。依据文献记载，脑穿通畸形以先天发育异常最为常见，主要是胚胎期神经系统发育障碍所致，但是也存在后天形成的可能。后天性脑穿通畸形主要与新生倒颅内出血、缺血缺氧性脑病、颅脑损伤及脑血管疾病等相关。根据相关资料显示，分娩期急性缺氧可发生缺血缺氧性脑病及脑瘫等终生残疾，而在孙，，生产过程中，羊水粪染Ⅱ度，胎儿急性缺氧，导致胎儿宫内窘迫，而现有证据不能排除损害结果是因窒息导致。故，，市，，卫生院的医疗行为有导致，，损害后果的可能。另外，，，方在诉前委托吉林XX司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为：
1.，，市，，卫生院在孙，，接生中存在医疗过错；2.其医疗过错与孙，，之女的损害后果存在因果关系；3.其医疗过错在孙，，之女的损害后果中参与度为80%；4.，，目前检查（右上、下肢肌力）IV级）达七级伤残；5.，，需要医疗依赖，每月200元。在一审法院最初审理本案的过程中，，，市，，卫生院对吉林XX司法鉴定所出具的鉴定意见书不服，申请重新进行鉴定，经长春市中级人民法院司法辅助办公室委托吉林XX1司法鉴定中心进行鉴定，
鉴定意见为：1.，，市，，卫生院在为孙，，接生的医疗行为过程中存在医疗过错：2.被鉴定人，，的疾病与，，市，，卫生院的医疗过错之间不存在因果关系。但吉林XX1司法鉴定中心出具的鉴定意见书分析说明中认为：“被鉴定人，，目前疾病基本可以诊断为左脑裂畸形，脑裂畸形是一种神经元移行失调畸形，导致大脑皮层内裂隙，是一种在妊娠期开始形成的先天性疾病”，本案中，，先后的诊断结果为：新生儿缺血缺铁性脑病、脑穿通畸形继发癫痫、左顶叶开放型脑裂畸形，而吉林XX1司法鉴定中心仅以“左顶叶开放型脑裂畸形”作为损害后果予以鉴定，虽认定，，市，，卫生院存在医疗过错，但其不能充分说明，，市，，卫生院的医疗过错与，，的损害后果不存在因果关系，应当重新进行鉴定。
三、本案发回重审后，依据当事人的申请，委托国家级鉴定机构予以鉴定，但委托的鉴定机构均因医疗材料不全无法作出鉴定结论而终止鉴定并退回，其中北京XX司法鉴定中心出具的《终止鉴定说明函》中表明：本案属于疑难复杂类司法鉴定，需经专家会诊决定能否继续受理，经多位北京知名三甲医院相关科室主任医师及本中心司法鉴定人组织讨论，一致认为，，2010-10-18颅脑CT片见可疑高密度影(出血？)，但因无后续一周左右的影像学片参照比较，因此无法确定性质，且无当时脑血管造影，亦无法排除患儿存在先天性脑血管畸形的可能。依据目前情况无法明确患儿当时病情，无法得出鉴定结论，故依据司法部《司法鉴定程序通则》第二十七条规定，司法鉴定机构在进行鉴定过程中，遇有下列情形之一的，可以终止鉴定(三)因鉴定材料不完整，不充分或者因鉴定材料耗尽、损坏，委托人不能或者拒绝补充提供符合要求的鉴定材料的；予以终止本次鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的《退卷函》中表示，经本中心研究，认为根据现有鉴定材料难以出具明确的鉴定意见，根据《司法鉴定程序通则》第十六条之规定，决定不予受理。故因鉴定材料不完整无法进行司法鉴定，对于吉林XX1司法鉴定中心出具的,,司鉴中心[2013]法临鉴字第147号(820号)鉴定意见书中认定“被鉴定人，，的疾病与，，市，，卫生院的医疗过错之间不存在因果关系”亦无法采信。目前关于因果关系的鉴定无法进行，，，市，，卫生院的重新鉴定申请不予准许。但是，，市，，卫生院在诊疗过程中存在过错，且现在，，的损害后果无法排除其先天原因，亦无法排除系，，市，，卫生院过错的诊疗行为造成的可能，故该鉴定不能的不利后果应由双方共同承担，对于经济损失各负担50%的责任比例，鉴于，，的损害后果，酌定精神损害抚慰金数额2万元。具体数额如下：医疗费47010.44元（已减去农合报销部分）、残疾用具费3970.00元、护理费28981.14元、伙食费14100.00元、残疾赔偿金68785.36元、药物依赖费48000.00元、交通费3000.00元，律师代理费6000元，鉴定费7300元，鉴定人出庭接受质询费用3000元，合计：230146.93元50%即115073.47元，精神抚慰金20000.00元，合计：135073.47元。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律存在不当之处。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销吉林省，，市人民法院（2014）榆民重字第19号民事判决第二项；
二、变更吉林省，，市人民法院（2014）榆民重字第19号民事判决第一项为上诉人，，市，，卫生院于本判决生效后十日内赔偿被上诉人，，各项损失合计135073.47元；
三、驳回被上诉人，，的其他诉讼请求；
四、驳回上诉人，，市，，卫生院的其他上诉请求。
产钳顶叶血肿医疗事故
2，
对患儿的体重估计错误、产程处置不当、产钳使用不当医疗事故
2014年4月23日患者费某因“G1P0孕39＋3周，不规律下腹痛4小时”入住XX大学附属妇产科医院。入院查体：宫缩间隔10分钟，持续10秒，性质弱，胎位头位，胎心位置左下腹，胎心次数135次／分，腹围118cm，子宫底40cm，骨盆：IS23cm-IC：27cm-EC：18cm-TO：9cm。阴道：先露头，高位－3，胎膜情况：未破，羊水情况未见，子宫口扩张情况1＋F。子宫颈容受情况90%。入院诊断：孕39＋3周第1胎0产，未临产，胎方位头位。4月24日1：00临产，5：40宫口开2cm，宫缩弱，宫缩间歇4－5，宫缩持续35，胎心135次／分。7：30宫口开3cm，宫缩中弱，胎膜自破，羊水清，胎心140次／分。9：45因产程无进展，予以催产素2.5单位，8滴／分促宫缩，后加至20滴／分。至13：30宫口开8cm，宫缩中弱，宫缩间歇2－3，宫缩持续30，胎心140次／分。14：00产妇体温38.4度，查血常规：白细胞计数：18.94109／L，中性细胞86%。查CRP12mg／L。14：30胎心169次／分，予以停催产素。15：00胎心148次／分。15：03胎心80－90次／分，持续3分钟，考虑胎儿窘迫于15：21产钳助产，娩出一女婴，Apgar评分：1分钟8分，5分钟9分，10分钟9分，出身体重4510g。阴道检查：宫颈3和9处各撕裂长约3cm，予间断缝合2针，会阴深II撕裂。患儿（张某某）出生后即转入婴儿室，入院查体：患儿面色红，反应好。面部淤紫，产钳印，右眉弓上皮损，可及产瘤44cm，血肿不能排除。予以保暖、监护、补液、VitK1防出血。抗感染等治疗。出生后患儿睁眼时发现可见右眼角膜水肿混浊膜充血，请眼科会诊，嘱继续观察角膜水肿变化，适时完善眼部B超检查。5月1日患儿出院，出院诊断：新生儿感染；头颅血肿；新生儿高胆红素血症；巨大儿（39＋4W，LOA）；右眼角膜混浊原因待查。产妇出院诊断：G1P1孕39＋4周LOA（左枕前）产钳产；新生儿脐带绕身一周；胎儿窘迫；巨大儿；产前发热；贫血。


出院后患儿张某某至多家医院就诊，7月8日至XX大学附属儿科医院就诊，查体：右眼角膜中央白色基本全混，余结构窥不清。左眼角膜透明，瞳孔对光反射存在。诊断：（右眼）角膜混浊。建议行角膜移植。为此，张某某共花费医疗费人民币（以下币种同）5，715.48元。张某某认为XX大学附属妇产科医院在医疗过程中存在过错，故起诉至原审法院，要求获赔医疗费19，966元、营养费10，000元、住院伙食补助费1，000元、交通费10，000元、护理费30，000元、残疾赔偿金800，000元、精神损害抚慰金50，000元、律师费80，000元、鉴定费4，400元。


原审诉前调解阶段，原审法院委托上海市医学会组织鉴定XX大学附属妇产科医院对患者张某某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2014年12月23日，上海市医学会出具沪医损鉴（2014）310号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2014年4月23日产妇入住医方处待产，4月24日因胎儿窘迫予以产钳助产。患儿出生后发现右眼角膜水肿混浊。根据送鉴资料，专家组分析认为：1、医方对患儿的体重估计错误。根据《妇产科学》第二版第101页关于巨大儿【诊断】：2.腹部检查“若宫高（cm）＋腹围（cm）≥140cm，巨大儿可能性大”。本案例产妇入院时测宫高40cm，腹围118cm。应判断胎儿体重明显超过4000g，而医方入院时预估胎儿体重为3900g，导致分娩方式选择不够恰当及对分娩的困难估计不足；2、产程处置不当。医方在产妇宫口开3cm时因活跃期（宫口扩张3cm至宫口全开为活跃期，平均时限为4小时，最长时限为8小时）进展缓慢予以静滴催产素后，宫口扩张仍然缓慢，结合胎儿为巨大儿，医方应及时更改分娩方式（改为剖腹产）为妥。3、产钳使用不当。根据产前使用规范，使用产钳前应先确定胎方位，若胎位不正，应先徒手旋转胎头再应用产钳。本案例胎儿胎位不正（胎方位LOA），而医方违反产钳使用规范，在胎儿使用产钳前未旋转胎头，且产钳操作不当，导致产妇产后宫颈两处各撕裂长约3cm，会阴深II撕裂及患儿出生后右眼角膜损伤。患儿出生后体重为4510g，为巨大儿（＞4000g），导致生产的风险增高。产钳使用有一定的风险和后遗症，医方术前也告知患方有此风险，患方知情同意并签字。综上，医方承担主要责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、XX大学附属妇产科医院在医疗活动中存在患儿的体重估计错误、产程处置不当、产钳使用不当的医疗过错，与患者右眼角膜损伤的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为三级丙等，对应XXX伤残。4、本例医疗过错对患者张某某人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。为此，张某某支付了鉴定费3，500元。2015年2月3日，上海市医学会出具沪医三期鉴（2015）005号医疗损害三期鉴定书，鉴定意见为：根据沪医损鉴（2014）310号医疗损害鉴定意见书结论（XXX伤残），根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照沪司鉴办（2008）1号《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》相关条款。被鉴定人XXX伤残的休息期为120日，护理期为30日，营养期为30日。为此，张某某支付了鉴定费800元。


原审审理中，张某某法定代理人提出眼科专家会诊的500元医疗费并无发票，XX大学附属妇产科医院表示认可；张某某法定代理人提出因护理张某某而导致误工损失，但未能提供证据予以证明。


一审法院认为


原审法院经审理后认为，上海市医学会组织了有关专家对本案医疗行为进行了鉴定，XX大学附属妇产科医院对患者张某某构成人身医疗损害，等级为三级丙等（XXX伤残），予以确认。


根据鉴定意见书中的分析说明，上海市医学会以医方已告知患方产钳使用风险并经患方签字为由，认定医方承担主要责任。但医方违反产钳使用规范且操作不当是导致患者张某某受到医疗损害的直接原因，如果医方按照医疗规范使用产钳，由此产生的风险由患者承担责任尚属合理，但本案医方在违规使用产钳的情况下，以告知患方风险为由让患者承担责任则显然不合理。另张某某在本次医疗行为中并无过错，故XX大学附属妇产科医院应承担全部责任。


在张某某主张的赔偿项目中：1、医疗费，以单据为准，但应扣除伙食费，经计算为5，715.48元；2、营养费，核定以每日40元标准计算30日计1，200元；3、住院伙食补助费，核定以每日20元计算6.5天计130元；4、交通费，结合张某某就诊的日期、就诊的方式及就诊的距离，酌定为2，000元；5、护理费，张某某法定代理人主张为护理张某某而产生误工损失，但未提供证据予以证明，故根据本案情况核定以每日50元标准计算30日计1，500元；6、残疾赔偿金，根据鉴定结论核定为286，260元；7、精神损害抚慰金，则以纠纷的性质、侵权人的主观故意、过错程度以及造成的后果，依法判定计15，000元；8、律师费，张某某主张8万元显然过高，调整为10，000元；9、鉴定费，以票据为准。对于张某某提出的后续治疗费用等，因尚未实际发生，故可待费用产生后，再行向XX大学附属妇产科医院主张权利。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，原审法院作出判决：XX大学附属妇产科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿张某某医疗费5，715.48元、住院伙食补助费130元、营养费1，200元、交通费2，000元、护理费1，500元、残疾赔偿金286，260元、精神损害抚慰金15，000元、律师费10，000元、鉴定费4，300元，共计326，105.48元。


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