胎心监护宫内窘迫医疗事故

原告,,诉称，原告,,2012年孕14周始在被告处建档并定期进行产检。2012年10月27日孕35周时原告自觉胎动异常，在同年12月27日至30日连续4日至被告处门诊就诊，被告均未进行特殊处理。2012年10月31日上午，原告入院，在入院5个多小时后，被告为原告行剖宫产手术，当日新生儿死亡。原告认为被告诊疗行为存在重大过错，并最终导致二原告之子出生后死亡，给原告家庭经济及精神上造成巨大伤害，故诉至法院要求被告赔偿原告：1、医疗费4000元；2、死亡赔偿金364690元；3、丧葬费15670元；4、交通费2000元；5、误工费7835元；6、精神损害抚慰金75000元；7、鉴定费10000元。

被告北京市,,医院辩称，被答辩人,,自孕14＋周在答辩人处建册产检，孕17周唐氏筛查年龄高风险，OGTT试验正常范围，答辩人建议其行羊水穿刺染色体分析，其拒绝。孕24周B超产筛未见明显异常。孕35周自觉胎动有所减少，2012年1O月27日XX1医院急查B超提示：单活胎头位，胎儿肠管增宽伴少量腹腔积液，胎心率增快，羊水过多。2012年1O月28日XX1医院复查B超提示胎儿肠管增宽伴积液，胎心快，羊水过多。门诊多次胎心监护提示胎心率基线达170次／分，提示胎儿宫内窘迫，2012年1O月31日收入院。患者入院后完善检查，胎心监护提示胎儿宫内窘迫，B超提示胎儿畸形不除外。向孕妇及家属交代病情，现胎儿宫内窘迫，随时会胎死宫内，胎儿娩出后胎儿畸形，胎儿缺氧性脑病，因孕周不足月，出现肺透明膜病，新生儿窒息死亡的可能等。患者及家属要求无论胎儿是否畸形，尽量保胎儿。

经XX12医院专家会诊后，决定立即在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中术后可能发生的意外向孕妇及家属交待清楚，表示知情理解，签署知情同意书。同时请XX123儿童医院医护人员到场协助诊治，必要时转诊继续治疗。2012年1O月31日15：55行子宫下段剖宫产术。术中见羊水III。污染，于16：10娩出一男婴。查体：腹膨隆呈蛙状腹，腹部坚硬，腹部皮肤紫黑色；呼吸慢，不规则；因腹部张力大，压迫胸腔，心率呈下降趋势等。立即给予持续正压给氧、胸外按压等抢救措施，新生儿心率不断下降。17：00XX123儿童医院医生到场参与抢救。17：1O新生儿心率消失，瞳孔散大，宣布临床死亡。与XX123儿童医院医生一起向孕妇及家属交待病情：新生儿畸形严重，腹腔积液，肝脾肿大，新生儿重度窒息，经抢救无效新生儿死亡，建议行尸体解剖，明确诊断。孕妇及家属拒绝。,,自孕14＋周建册产检，答辩人按照相关诊疗规范为其进行了产前检查，履行了相应的告知义务。其因外院B超检查提示胎儿异常到答辩人处住院治疗，诊断明确，及时采取了剖宫产术，胎儿娩出后采取了积极的救治措施，整个医疗过程符合诊疗规范。新生儿死亡为其自身存在严重先天畸形所致，与诊疗行为没有因果关系。临床推断新生儿死亡原因为畸形所致，由于患方不予配合导致未能进行尸检，目前无法明确新生儿的具体死因。根据北京市高级人民法院相关指导意见，患方应承担不利的法律后果。综上，被告不构成侵权，不同意原告的全部诉讼请求。

经审理查明，原告,,与田XX于2009年1月登记结婚。2012年5月30日,,因孕14＋周在被告处建档检查。根据,,在被告复诊记录载：同年7月2日（孕l7w）建议,,行羊水穿刺染色体核型分析，其拒绝。10月28日（孕36＋W）胎动减少去XX1医院，胎心监护Nct（-），（40′）。B超提示胎儿肠管增宽伴腹腔积液，羊水多。Rx：吸O2，复查胎心监护，留院观察，但患者拒绝，要求明日见主任。10月29日自觉胎动减少，XX1医院B超提示肠管扩张，羊水过多，NST反应不良，今来院仍诉胎动较前减少，行NST胎心基线160＋bpm，给予吸O2，复查NST无反应，建议住院观察。孕妇家中孩子小，要求先门诊复查，已嘱进食后复查，因胎心反应不良，随时有胎死宫内可能，已向孕妇交待，回家商议，尽快住院。10月30日，反复NST检查，基线平直，无明显反应，基线率170bpm。Rx：收入院。

根据,,在被告住院病历载：,,于2012年10月31日11时许主因“孕36＋周，自觉胎动减少5天”入住被告产科病房，初步诊断孕4产1孕36＋1周头位，瘢痕子宫，胎儿畸形？胎儿宫内窘迫。入院后复查胎心监护，基线平直，无反应型。当日13：30请XX12医院医生会诊：此孕妇存在高龄、瘢痕子宫等高危因素，并且距上次剖宫产术2年，术中可能出现子宫收缩乏力，产后出血甚至出血量多危及生命时必要时切除子宫，羊水过多，羊水栓塞发生率相对较高。胎儿XX1医院B超示：肠管增宽伴腹腔积液，存在消化道畸形，近3天胎心监护示胎儿宫内窘迫存在，应及时终止妊娠，但早产儿可出现窒息，甚至死亡，如严重畸形及时转专科医院进一步诊治。向孕妇及家属充分交待病情，表示理解目前病情，要求行剖宫产术，做术前准备。15：30在腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，……羊水Ⅲ度污染，约3000ml，取头困难，产钳助娩一男婴，腹膨隆，呈蛙状，断脐后交台下处理。新生婴儿记录中新生儿异常情况一栏载：……羊水多，胎粪污染Ⅲ。

，娩出新生儿腹部膨大畸形，体重3570g，新生儿窒息，阿氏评分1′评3分（肤色1分，心率1分，呼吸慢不规则1分，肢体无张力，无明显反应），给予吸O2、清理呼吸道，出生5′评分无明显改善，给予气管插管给O2，因腹部张力大，压迫胸腔，心率呈下降趋势，触诊肝、脾均肿大，肝脏下缘距右肋下4＋cm，脾下极位左肋下3＋cm，腹腔积液，肠管扩张，腹围40.5cm，胸围32.5cm，持续正压给O2，新生儿心率仍下降，16：5O心率﹤60次／分，行胸外按压，16：55心率50次／分，继续胸外按压。l7：00XX123儿童医院医生到场，听诊心音微弱，17：10心音消失，瞳孔散大，宣布临床死亡。抢救过程中两次向家长报告病情变化，新生儿死亡后与XX123儿童医院医生一起向家长交待病情：新生儿畸形严重，腹腔积液，肝脾肿大，新生儿重度窒息，经抢救无效新生儿死亡，请家长看过死婴，建议行尸体解剖，明确诊断。最后诊断：孕4产1孕36＋1周LOA剖宫产，瘢痕子宫，胎儿宫内窘迫，羊水过多，早产，新生儿畸形，新生儿重度窒息，新生儿死亡。被告向原告告知尸检情况，原告拒绝尸检。住院期间原告支付医疗费5938.73元。

另查：,,于2012年10月27日曾在首都医科大学XX1医院B超提示：单活胎，头位，胎盘成熟：Ⅱ级。胎儿肠管增宽伴腹腔积液，羊水过多，建议进一步检查。2012年1O月28日其在该院复查B超提示：单活胎，头位，胎盘成熟：Ⅱ级。胎儿肠管增宽伴少量腹腔积液，胎心率增快，羊水过多，建议门诊进一步检查。

庭审中，,,称其因自觉胎动异常于2012年10月27日至同月30日期间连续4日至被告门诊就诊，被告均未进行特殊处理，但原告未能就其于2012年10月27日的就诊情况提交相应证据加以证明。

本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京XX司法鉴定所就被告对,,治疗期间是否存在过错，该过错与,,之子死亡有无因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年12月20日，该中心出具鉴定意见书，其分析说明一节载有：1、据现有文证资料证实，被鉴定人,,于2012年5月30日（孕14＋w）到北京市,,医院建档并定期产检。2012年7月2日（孕l7w），院方建议行羊水穿刺染色体核型分析，其拒绝。同年10月28日（无10月27日的就诊记录），被鉴定人,,因“自觉胎动减少”到北京市,,医院门诊就诊，就诊前其曾去XX1医院行B超检查，且B超提示胎儿肠管增宽伴腹腔积液，羊水多；就诊后院方给予吸氧、复查胎心监护，建议留院观察，孕妇拒绝。10月29日，再次因胎动减少就诊，NST胎心基线160＋次／分，建议住院观察，并告知随时有胎死宫内可能，患者称回家商议后尽快住院。10月30日，门诊反复行NST检查，基线平直，无明显反应，建议收入院。l0月31日住院，并于入院当天下午经子宫下段剖宫产分娩一男婴，新生儿重度窒息、新生儿畸形，经抢救无效死亡。剖宫产胎头高浮、子宫切口不足、胎儿大或麻醉不满意时均可采用产钳助娩。从子宫切口部位用产钳娩出胎头，能减少切口的延裂。被鉴定人,,在剖宫产分娩过程中，胎头取出困难，院方应用产钳助娩，未违反诊疗规范。新生儿娩出后，腹部膨大畸形，阿氏评分1分钟评3分，5分钟评3分，腹腔积液，肝脾肿大，肠管扩张，院方给予积极抢救，并同时邀请外院专家参与抢救，院方的抢救措施符合医疗原则。被鉴定人,,主诉2012年10月27日夜间曾到北京市,,医院就诊，但现有材料中无相关记录。10月28日病历中记载“复查胎心监护”，但无胎心监护图，无法明确胎儿宫内情况。

2、院方在对被鉴定人,,的诊疗过程中存在以下过失：①据现有病历材料中的胎心监护图（从l0月29日开始）显示：l0月29日NST反应不良，胎心基线160＋bpm；10月30日NST基线平直，无明显反应，基线率170bpm；提示胎儿已于l0月29日出现宫内窘迫，但院方未采取积极的治疗措施。②院方对胎儿宫内的情况评估不足，针对胎儿可能存在的不良后果与家属沟通欠充分：l0月30日在NST检查无明显反应，基线率较前升高的情况下无相关风险及严重程度的告知。综上所述，北京市,,医院在对被鉴定人,,的诊疗过程中存有一定的过失，该过失与被鉴定人,,之子的死亡后果之间存在因果关系；但是，被鉴定人在就诊时，院方根据其病情曾多次要求住院观察治疗，被鉴定人未同意，给院方的及时诊疗带来一定的困难。被鉴定人之子死亡后未做尸体解剖，无法明确其死亡原因，以现有鉴定材料认为院方的过失在对,,之子的死亡后果中只能起到次要作用，参照北京市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的有关规定，建议其参与度系数值可为25％。原告为此支付鉴定费10000元。原告认为上述鉴定意见认定被告承担次要责任比例过低，建议参与度系数值为25%违反了相关行业规范，被告应承担50%的责任。被告认为患儿死亡系其自身疾病所致，与被告诊疗行为无因果关系，鉴定意见认定25%的责任比例过高。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据双方当事人陈述、病历记载并结合北京盛唐司法鉴定所出具的鉴定意见，,,于2012年5月起在被告处建档检查，被告依据相关规范为其进行产前检查，未见明显过失。同年10月28日及29日,,就诊时，被告均建议其留院或住院观察，可视为被告履行了相应的告知义务。分娩期间，被告根据,,病情采取剖宫产术，并应用产钳助娩，未违反诊疗规范。新生儿娩出后存在畸形，经抢救无效最终死亡，本院对此深表遗憾，被告在抢救过程中邀外院专家参与，抢救措施符合诊疗规范。依现有证据，无法认定被告行为系导致原告之子死亡的主要原因，但被告在2012年10月29日胎心监护图提示胎儿出现宫内窘迫情况下，未采取积极治疗措施，存在对胎儿宫内情况评估不足、与胎儿家属沟通欠充分的不足，本院参考鉴定机构对于过错参与度的意见，据此认定被告应当承担25%的民事责任。被告应当根据此比例赔偿原告所造成的相应合理损失。

判决如下：

一、本判决生效之日起十五日内，被告北京市,,医院赔偿原告,,医疗费一千四百八十四元六角八分、死亡赔偿金十八万二千三百四十五元、丧葬费七千八百三十四元六角、精神损害抚慰金三万元。

二、驳回原告,,的其他诉讼请求。

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