白赛氏病主动脉瓣置换术医疗事故

四原告诉称：2009年3月6日,,到被告处就诊，医生诊断为感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全，建议心外科手术治疗，当日,,办理入住手续，并在2009年3月12日进行了主动脉瓣置换术。由于被告的过错，,,术后心动脉63mm的裂隙。2009年4月27日,,进行第二次手术，但术后出现机械瓣环撕脱、卡瓣、胸腔积液、气胸。2009年7月5日,,在被告处行第三次手术，但术后胸腔积液、气胸、二尖瓣反流，左肺钙化灶。2009年8月14日,,办理出院手续。四个月内,,进行了三次开胸手术，但由于被告存在医疗过错，不仅旧病未去，反而添了新症。被告的行为给,,的身心造成了严重的损害后果，此后，,,将被告诉至法院。在诉讼期间，,,于2012年12月20日在，，市XX医院住院时死亡。现四原告要求被告赔偿医疗费173575.9元；住院伙食补助费8350元；护理费154900元；营养费41460元；误工费212263.84元；丧葬费28030.5元；死亡赔偿金729380元；被抚养人生活费186356.5元；交通费17000元；其他费用538.2元，以上各项合计1551802.94元，按40%计算，即620721.07元；另，要求被告赔偿精神损害抚慰金80000元。

被告辩称：一、患者,,，男，36岁，住院号1206361，以“感染性心内膜炎，主动脉瓣重度反流”于2009年3月6日入住我院心外科病房。住院后无发热，血常规、血沉正常，经完善术前准备后于2009年3月12日在全麻下行“主动脉瓣置换术”，术中按感染性心内膜炎处理。手术顺利，术后一周患者出现发热，体温38.9摄氏度，血象高，加强抗炎治疗，仍间断发热，术后两周复查超声心动示：主动脉瓣环外侧12点处可见宽约3.6mm的裂隙，少量反流，未见赘生物。2009年4月27日行二次主动脉瓣置换术，术中按感染性心内膜炎处理，清楚赘生物并送培养结果均为阴性，术后两次复查超声心动均显示效果良好，无瓣周漏，二次手术后一个月患者间断低热，诉活动后气喘，脉压查大，2009年6月3日复查超声心动示：机械瓣环撕脱，瓣周漏。

三、患者没有因我院的医疗行为造成任何损害后果，我院不应当承担赔偿责任。我院不同意四原告的诉讼请求，关于医疗费，四原告没有分清楚什么时段发生的，也没有分清楚住院费和门诊费。2009年3月6日至2009年8月14日是我院和,,发生医疗行为，,,的医疗费发生的原因、治疗的疾病和我院的关系，后来的疾病和我们的医疗行为有无关系，和治疗有无影响我们不清楚。

2012年11月21日至2012年11月26日这段时间的医疗行为没有评价，不能认定后来的医疗行为有过错，至于北京市XX医院和其他医院的没有参照。2009年3月6日至2009年8月14日法院根据有无过错作出处理，我院没有意见，但是之后的医疗行为和我院没有关系，所以不应负担。经审理查明：

患者,,因“感染性心内膜炎，主动脉瓣重度反流”于2009年3月6日到被告处就诊，被告诊断为：感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全，建议心外科手术治疗。当日，,,办理了住院手续。被告于2009年3月12日在全麻体外循环下为,,进行了“主动脉瓣置换术”。2009年4月27日，被告为,,进行第二次主动脉瓣置换术。2009年7月6日，被告为,,行Betall术。2009年8月14日,,办理了出院手续。2012年12月20日，,,因心源性休克、心脏瓣膜病、Betall术后心功能Ⅳ级，高血压病2级、肺部感染、肝功能损伤死亡。

庭审中，被告就本案所涉及的诊疗行为申请医疗事故技术鉴定。此后，被告撤回了医疗事故鉴定申请，并提交了司法鉴定申请书。本院委托XX法庭科学技术鉴定研究所对本案进行司法鉴定。2013年3月12日，XX法庭科学技术鉴定研究所作出了XX（2011）医鉴字第0105号司法鉴定意见书。其中分析说明为：

（一）被鉴定人,,的诊疗过程。被鉴定人,,因“发热”曾两次入住,,大学附属北京朝阳医院住院治疗，后于2009年3月6日因“间断发热伴心慌头晕3月”入住北京,,医院，诊断“感染性新内膜炎，主动脉瓣关闭不全，心功能3级腔隙性脑梗”。2009年3月12日在全麻体外循环下行“主动脉瓣置换术”，术后出现间断发热、血象增高征象，细菌培养结果未见异常，复查超声心动图示主动脉瓣置换术后瓣周漏。2009年4月27日行二次主动脉瓣置换术，术后再次出现瓣周漏。2009年7月6日行主动脉跟部置换＋升主动脉移植术，复查超声心动图未见异常，2009年8月14日出院。目前就诊病史显示其患白赛氏病，并显示Bentall术后再次出现瓣周漏。

（二）,,大学附属北京,,医院的诊疗行为评价。

1、临床诊断明确，三次手术均具有相应的手术指证。根据被鉴定人,,的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断“主动脉瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣返流”正确。主动脉瓣关闭不全多见于感染性心内膜炎、风湿性心脏病患者。本例在有发热病史的情况下，医院诊断为“考虑感染性心内膜炎”并无不当，但对发热史的问诊或记录不详细，如发热情况、既往如何治疗、治疗效果、有无血培养及培养结果、发热原因等，一定程度的影响对病情的明确诊治。人工瓣膜置换术是严重主动脉瓣返流的主要治疗方法。本例主动脉瓣重度返流，活动后感胸闷、气短，体力活动耐受量下降，具有心功能不全的表现；超声心动图检查显示其左室收缩、舒张期末内径增大，左心增大，因此，其具有瓣膜置换术的手术指证。同时，未查见有手术禁忌证。故我们认为：院方予以行“主动脉人工瓣膜置换术”处理符合诊疗规范。第一次术后发生主动脉瓣周漏，并有扩大趋势，院方行二次主动脉瓣置换术，符合手术处理原则。2、关于白塞氏病与术后出现的瓣周漏的诊治问题评价。从医疗进展结果来分析，本例多次术后产生瓣周漏的不良后果主要是自身患白塞氏病侵袭心瓣膜的不良转归所致。白塞氏病属自身免疫性疾病，其发生与医疗行为无关，专科性强，早期诊断困难。心瓣膜置换术后发生瓣周漏的几率较低，发生瓣周漏的原因主要分为两类，一类与手术有关，如手术操作不当、瓣膜选择不合适等；另外一类与手术无直接关系，如心内膜炎、全身性疾病等。本例行“主动脉人工瓣膜置换术”后两次出现瓣周漏，从手术记录的操作过程看，操作过程符合规范，瓣周漏的出现显然与手术操作无关，医生对此应引起足够的重视，应回顾病史、结合新的病情综合分析可能存在的原因。患者术后出现间断高热，对发热病史问诊不详细，化验检查示血象高、血沉快，经抗生素积极治疗后效果不佳，多次细菌血培养结果未见异常，术中病理送检结果未提示感染病灶，这些均不支持感染性疾病的诊断，“感染性心内膜炎”诊断依据亦不足；同时，患者出现口腔溃疡症状时，院方应注意到瓣膜病变的其他病理学基础，进一步鉴别诊断，没有考虑到白塞氏病的发生。说明医方对患者瓣膜置换术后周漏的原因认识不足，仅考虑到感染性心内膜炎的可能性，鉴别诊断不充分，存在医疗缺陷。在一定程度上，使本例丧失了早期行优化治疗的机会，延长了其疾病的治疗过程，增加了后期手术治疗的危险性。

3、关于出现的液气胸问题。二次主动脉瓣膜置换术后，2009年5月6日患者感到胸闷，右侧呼吸音低，院方给予检查后示右侧胸腔积液，行胸腔穿刺引流术处理，术后胸闷缓解，说明院方处理有效。2009年7月胸片提示右侧气胸、肺组织压缩面积小，后期复查胸片见气胸吸收改变，无特殊处理指证。

（三）诊疗过失与损害后果间的因果关系评价。被鉴定人,,诊疗后出现的不良后果主要为：两次主动脉瓣膜置换术后发生瓣周漏；第三次手术（Bentall术）后亦发生主动脉瓣瓣周漏（漏入人工血管与原升主动脉管壁间隙）；胸部平片显示心脏瓣膜术后右侧气胸。综合整个医疗过程来看，可以明确，被鉴定人,,入院时未显现白塞氏病症状，于术后出现瓣周漏并出现白塞氏病表现。回顾分析，其术后瓣周漏的发生与白塞氏病累及心瓣膜有关。需进一步稳定治疗，尚不适宜再次手术。但是，从另外一方面说，随着病情发展，在单纯的主动脉瓣置换术后反复出现瓣周漏、口腔溃疡症状出现、感染性心内膜炎诊断依据不足的情况下，通过详细的病史采集，鉴别诊断，明确瓣周漏出现的原因，可避免盲目进行单纯主动脉瓣膜置换术，进而避免瓣周漏需后期手术治疗的不良后果。当然，就诊医院是心血管专科医院，对其他非专业、少见、复杂疾病的认识上收到一定限制。综合上述分析，我们认为：院方存在的医疗过失行为对其后果（第二次、三次术后瓣周漏）有一定程度的关联，但作用相对较轻，医疗过失参与度以C级（理论系数25%）为宜。

（四）伤残等级。根据被鉴定人,,的医疗过程及三次手术情况及白塞氏病的治疗情况来看，其术后病情仍处于尚不稳定状况，不适宜进行不良后果的残疾等级评定。建议继续治疗。

鉴定意见为：“

1.,,大学附属北京,,医院（即被告）在对被鉴定人,,的诊疗过程中，在第一、二次术后，存在发热病史问诊不详细、术后瓣周漏原因认识局限、鉴别诊断不充分的医疗过失行为。院方上述的诊疗过失行为，在一定程度上，使被鉴定人,,丧失了早期行优化治疗的机会，延长了其疾病的治疗过程，增加了后期手术治疗的危险性，并与其不良后果（第二次、三次术后瓣周漏）有一定程度的关联，但作用相对较轻，医疗过失参与度以C级（理论系数25%）为宜。

2.被鉴定人,,病情尚不稳定，不适宜进行不良后果的残疾等级评定，建议继续治疗。理论系数对应的参与度系数值为20-40%。”

被告就上述鉴定结论提出质询。2013年5月6日，XX法庭科学技术鉴定研究所向本院出具了XX（2013）函字第177号《关于被告北京,,医院对XX（2011）医鉴字第0105号鉴定意见书的书面质询意见的回复函》，主要内容为：“在本例鉴定过程中，针对患者的疾病特点、治疗常规、手术治疗指征、瓣周漏的原因，以及感染性心内膜炎、白塞氏病的诊断，医疗质量评价，医疗结果等，鉴定人会同多个临床相关学科的临床专家进行了深入的讨论，一致明确认为：

1.关于感染行心内膜炎的诊断。感染性心内膜炎的诊断，常规依据病史、超声心动图、血培养或术中所见而明确诊断。主动脉瓣关闭不全，在有发热史的情况下，可以考虑诊断感染性心内膜炎，但该诊断是否成立，需要符合诊断依据，并进行鉴别诊断。本例与发热史相关的临床资料不详、抗生素治疗效果不好、多次细菌培养未见异常、术中病理送检结果不提示感染灶，鉴于无细菌证据，证明不是感染性心内膜炎。因此诊断感染性心内膜炎的依据不足。

2.关于白塞氏病的诊断。综合本例临床病例，被鉴定人属,,主动脉瓣关闭不全及术后瓣周漏的病理基础考虑系自身患白塞氏病所致。关于白塞氏病的成立诊断时机，针对主动脉瓣关闭不全，术前应排除自身免疫病。出现瓣周漏的常见原因是感染性心内膜炎、自身免疫病。本例的感染性心内膜炎依据不足、临床积极抗感染治疗效果不佳、同时有口腔溃疡等临床迹象及临床表现情况下，提示应考虑排除其他疾病，而上述已提示白塞氏病的可能。临床上，白塞氏心瓣膜病患者同时合并感染性心内膜炎较少见，若同时存在，应优先治疗白塞氏病；在白塞氏病内科良好控制的情况下，配合‘主动脉根部置换＋升主动脉移植术’，可降低术后风险。3.本例参与度评价合理得当。”被告对该回复的真实性予以认可，但对回复的内容以及确定的参与度仍不予认可。

因,,死亡，本院依法追加四原告参加诉讼。经法院释明，四原告以及被告均坚持不申请就,,的死亡结果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定，但四原告表示，根据已经作出的鉴定结论以及北京市XX医院出具的死亡证明书，可以明确被告在对,,进行诊疗过程中存在过错，且该过错造成的后果导致,,仍需继续进行治疗，同时,,的死亡原因与鉴定结论中所确定的被告存在的过错之间明显的存在关联；被告则表示,,的死亡的结果是发生在侵权责任法生效后，因此申请鉴定的责任应当在四原告。

案件审理期间，本案还就是否可以进行死亡鉴定等事宜联系了北京XX法庭科学技术鉴定研究所的张凤芹。张凤芹法医表示,,死亡后未经尸检，所以无法确定其具体的死亡原因，根据现有的证据材料也无法对因果关系以及参与度进行具体的判断，但是鉴定结论不是法庭判案的唯一依据，具体如何裁判应当由法院来根据案件的相关情况予以认定。四原告以及被告均未就此提出异议。

本院认为：法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。

根据XX法庭科学技术鉴定研究所出具的鉴定报告的内容，可以确认被告在对,,的诊疗过程中，在第一、二次术后，存在发热病史问诊不详细、术后瓣周漏原因认识局限、鉴别诊断不充分的医疗过失行为；被告上述的诊疗过失行为，在一定程度上，使,,丧失了早期行优化治疗的机会，延长了其疾病的治疗过程，增加了后期手术治疗的危险性，并与其不良后果（第二次、三次术后瓣周漏）有一定程度的关联，但作用相对较轻，医疗过失参与度以C级（理论系数25%）为宜。据此，本院认为被告应当对,,的损害后果承担相应的责任。关于四原告主张被告的行为与,,死亡之间存在因果关系的主张，虽然未本院释明，当事人双方均不申请司法鉴定，且经本院与鉴定机构联系，鉴定人亦表示现无法就医疗行为与,,死亡结果之间的因果关系进行鉴定，但根据鉴定报告显示：,,病情尚不稳定，建议继续治疗，而在北京市XX医院出具的死亡医学证明书上显示的,,死亡原因为心脏瓣膜病导致心源性休克死亡，故本院认为,,的死亡结果与被告的诊疗过错之间存在一定的因果关系。关于被告诊疗过错与,,死亡结果之间具体的参与度问题，因四原告在,,死亡后未对,,的死亡原因进行尸检，故导致死亡原因以及参与度无法通过司法鉴定予以确定，四原告亦应当就此承担相应的责任，据此，本院将根据现有的鉴定报告、四原告的过错程度以及本案已经查明的事实和相关证据予以确定。本院现确认被告的诊疗行为与,,损害结果以及死亡结果之间存在一定的因果关系。本院确定具体的参与度系数值为20%。

判决如下：

一、被告,,大学附属北京,,医院于本判决生效后七日内支付原告,,医药费二万七千二百五十七元二角二分；

二、被告,,大学附属北京,,医院于本判决生效后七日内支付原告,,住院伙食补助费一千六百七十元；

三、被告,,大学附属北京,,医院于本判决生效后七日内支付原告,,护理费四千元；

四、被告,,大学附属北京,,医院于本判决生效后七日内支付原告,,营养费八千元；

五、被告,,大学附属北京,,医院于本判决生效后七日内支付原告,,误工费二万元；

六、被告,,大学附属北京,,医院于本判决生效后七日内支付原告,,丧葬费六千二百六十七元七角；

七、被告,,大学附属北京,,医院于本判决生效后七日内支付原告,,交通费二千元；

八、被告,,大学附属北京,,医院于本判决生效后七日内支付原告,,死亡赔偿金十八万四千三百四十九元六角；

九、被告,,大学附属北京,,医院于本判决生效后七日内支付原告,,精神损害抚慰金五万元。

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