主动脉夹层动脉瘤误诊医疗事故

原审法院经审理查明：梁，，、张，，系夫妻关系，患者梁，，系梁，，、张，，之子。2013年6月24日，梁，，因突发上腹不适3小时、腹胀、胸闷入，，医院急诊科，行初步检查后考虑为：胸痛待查、胃肠炎、低钾血症、高血压、肾功能不全，行对症治疗，于2013年6月25日6时离院。2013年6月25日8时30分，梁，，入，，卫生院治疗，经检查考虑动脉夹层可能，建议上级医院腹部CT除动脉夹层（未去），患者梁，，于2013年6月25日12时32分死亡。

本案审理过程中，经梁，，、张，，申请并经法院报请，，市高级人民法院摇号确定，法院委托，，博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）对，，卫生院、，，医院对患者梁，，的诊疗行为是否存在过错及过错参与度，该过错与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。博大鉴定所经鉴定认为：

（一）被鉴定人梁，，的疾病诊断及死亡原因：根据梁，，的病史、临床表现和尸体解剖报告结果，被鉴定人梁，，的主动脉夹层动脉瘤诊断成立。主动脉根部夹层动脉瘤破裂出血、心包填塞而致急性循环呼吸衰竭是死亡原因。

（二）对，，医院诊疗行为的评价：

1.被鉴定人梁，，因腹痛近3小时急诊就诊于，，医院，医方初步诊断为腹痛待查，当发现其存在高血压、肾功能不全时建议留院观察，无过错。

2.被鉴定人梁，，因腹痛近3小时急诊就诊，医方的初步诊断为腹痛待查，应按照腹痛的诊断流程进行详细检查记录，但所提供病历中的病史和体格检查过于简单，不够完善，尤其是当患者腹痛症状与体征不相符、无法给予明确诊断的情况下，应进行细致的体格检查（在，，卫生院体格检查时腹部可闻及血管杂音）并进一步完善检查（如腹部CT等）。经，，市尸检中心，，大学病理系尸体解剖证实，被鉴定人梁，，所患疾病为主动脉夹层动脉瘤。临床上，根据梁，，的高血压既往史、突发腹痛病史和腹部血管杂音应考虑本病，如结合CT检查可以确定诊断（医方具备检查条件）。因此，可以认为医方注意义务不到位，存在延误患者正确诊断和及时治疗的缺陷。

3.根据，，卫生院病历记载，被鉴定人梁，，既往有高血压病史。2013年6月24日20时50分在，，医院急诊就诊时血压为154／67mmHg，医方未及时给予高压监测及相应的降压治疗，在病历中亦无是否有高血压病史的记载。2013年6月25日4：00在被鉴定人梁，，血压升高至190／80mmHg后才给予降压药口服降压治疗，2013年6月25日时6：00病历记载梁，，血压至220／100mmHg。以上情况说明医方的医疗手段介入不够积极有效，未能控制高血压情况及疾病的进展，对病人不利，存在不足。4.被鉴定人梁，，就诊，，医院的接诊科室为急诊内科，从接诊梁，，至其自动离院，其间约9小时。病人因腹部不适／腹痛就诊，在内科无法给予明确诊断的情况下，应及时请外科会诊，但在病历中未见记载。主动脉夹层瘤是一种危险的外科疾病，如果当时有外科会诊，不排除可以明确诊断。应认为医方存在缺陷。综上，，，医院的缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与被鉴定人梁，，的死亡后果之间应存在一定因果关系。

（三）对，，卫生院诊疗行为的评价：

1.，，卫生院在被鉴定人梁，，就诊后，病史询问和查体仔细，能够了解到高血压病史并发现腹部血管杂音，在初步处置中已怀疑其有主动脉夹层的可能，并建议其去上级医院行腹部CT检查，上述情况无过错。

2.，，卫生院在被鉴定人梁，，疑诊主动脉夹层后，尽管有建议其去上级医院行腹部CT检查的病历记载，但未立即安排和协助患者转诊到上级医院，在听证会中，，，卫生院陈述曾对风险有告知，但患方对此否认。病历中未见有，，卫生院对患者及家属进行是否留院治疗或转院的知情同意签字记载。可考虑医方有告知义务不到位的医疗过失。其过失与被鉴定人梁，，的死亡后果之间应存在极轻微的因果关系。

（四），，，，医院和，，卫生院的医疗过失与被鉴定人梁，，的死亡后果之间的因果关系参与度：主动脉夹层动脉瘤是一种危险的外科疾病，自然经过十分凶险，病死率极高，病人随时可能死亡。导致被鉴定人梁，，死亡的直接原因是主动脉根部夹层动脉瘤破裂出血。其发生的重要原因是患者本身严重的自身疾病（主动脉夹层动脉瘤）的演变和转归。加之患者及家属在，，医院签字离院，拒绝留院观察，也影响了梁，，的诊断和治疗，延误救治的最佳时机。，，，，医院的上述医疗过失对梁，，的损伤后果有一定影响，医疗过失的参与度建议为15～20%；，，卫生院的医疗过失对梁，，的损伤后果影响极轻微，考虑到，，卫生院是基层社区医院，对主动脉夹层动脉瘤的诊断和治疗缺乏相应的技术／设备条件，医疗过失的参与度建议为1～5%。

鉴定意见为：1.，，市通州区，，卫生院对被鉴定人梁，，的诊疗行为存在过失；该过失与被鉴定人梁，，的死亡后果之间应存在极轻微的因果关系；参与度建议为1～5%。2.首都医科大学附属，，，，医院对被鉴定人梁，，的诊疗行为存在过失；该过失与被鉴定人梁，，的死亡后果之间存在一定程度的因果关系；建议参与度为15～20%。

后梁，，、张，，认为鉴定意见书中责任认定过轻，并申请书面质询。，，博大司法鉴定所针对梁，，、张，，提出的质询意见，出具了书面的说明，对鉴定意见进行了详细解释，未更改鉴定结论。后经梁，，、张，，、，，医院、，，卫生院申请，，，博大司法鉴定所司法鉴定人郭岩出庭接受质询，回答了梁，，、张，，、，，医院、，，卫生院提出的问题，同时维持了鉴定结论。鉴定费14400元已由梁，，、张，，预交，鉴定人出庭费2000元已由，，医院预交。

庭审中，梁，，、张，，主张梁，，虽系农民户口，但生前有固定工作，在城镇居住，应按城镇户口标准计算死亡赔偿金，并提供了梁，，与，，，，电子有限公司的劳动合同和，，，，电子有限公司出具的工作收入证明予以证实。，，医院、，，卫生院对此不予认可。

经核实，梁，，的合理损失为医疗费1405.55元、误工费269元、护理费600元、交通费3178元、家属处理丧葬事宜误工费3229.71元、丧葬费31338.5元、死亡赔偿金806420元，共计846440.76元。

原审法院经审理后认为：公民的人身健康权受法律保护，侵害他人身体造成伤害的，应当赔偿医疗费等一切合理损失，造成死亡的，并应当支付丧葬费等费用。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据查明的事实，本案梁，，、张，，、，，医院、，，卫生院虽对司法鉴定结论不予认可，但鉴定机构已对其质询以书面和出庭的形式予以了合理答复，亦未有证据显示鉴定过程有重大违法情况存在，因此该鉴定结论可以作为本案裁判的参考。根据本案查明的事实并参考鉴定结论，，，卫生院对梁，，的诊疗行为存在一定的过失，该过失与梁，，的死亡后果之间存在极轻微的因果关系，，，医院对梁，，的诊疗行为存在过失，该过失与梁，，的死亡后果之间存在一定程度的因果关系，对因医疗过失给梁，，、张，，造成的损失及精神痛苦，，，医院、，，卫生院应当承担相应的赔偿责任。故梁，，、张，，要求，，医院、，，卫生院赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、家属处理丧葬事宜误工费、丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求，理由正当，法院予以支持。具体赔偿比例法院根据相关法律规定，参考鉴定结论，酌定，，卫生院的赔偿比例为5%，，，医院的赔偿比例为20%。梁，，、张，，的过高要求依据不足，法院不予支持。因患者并未住院治疗，故梁，，、张，，关于住院伙食补助费的请求依据不足，法院不予支持。因，，医院、，，卫生院各自实施的系独立的医疗行为，能够各自按照相应比例承担责任，故梁，，、张，，要求，，医院、，，卫生院承担连带责任的主张依据不足，法院不予支持。关于精神损害抚慰金，考虑到梁，，的死亡必然给其家人造成精神痛苦，应予适当赔偿，但梁，，、张，，所主张数额过高，具体赔偿数额由法院予以酌定。关于，，医院、，，卫生院称应当按照农村居民标准计算赔偿的辩解意见，因死者已离开农村，长期在城镇工作居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算，故，，医院、，，卫生院该辩解意见依据不足，法院不予采信。

据此，于2014年5月判决：一、，，卫生院赔偿梁，，、张，，医疗费一千四百零五元五角五分、误工费二百六十九元、护理费六百元、交通费三千一百七十八元、家属处理丧葬事宜误工费三千二百二十九元七角一分、丧葬费三万一千三百三十八元五角、死亡赔偿金八十万零六千四百二十元，共计八十四万六千四百四十元七角六分的百分之五，计四万二千三百二十二元，于判决生效之日起七日内执行清；二、，，医院赔偿梁，，、张，，医疗费一千四百零五元五角五分、误工费二百六十九元、护理费六百元、交通费三千一百七十八元、家属处理丧葬事宜误工费三千二百二十九元七角一分、丧葬费三万一千三百三十八元五角、死亡赔偿金八十万零六千四百二十元，共计八十四万六千四百四十元七角六分的百分之二十，计十六万九千二百八十八元二角，于判决生效之日起七日内执行清；三、，，卫生院赔偿梁，，、张，，精神损害抚慰金一万元，于判决生效之日起七日内执行清；四、，，医院赔偿梁，，、张，，精神损害抚慰金四万元，于判决生效之日起七日内执行清；

判决后，梁，，、张，，不服，提起上诉，主要上诉意见如下：一、，，医院、，，卫生院的医疗过错不仅仅在于"注意义务不到位，延误患者正确诊断和及时治疗"和"告知义务不到位"，而是对梁，，误诊，将主动脉夹层动脉瘤当作胃肠炎治疗，采用错误的治疗方法，短时间大量输液，诱发主动脉夹层动脉瘤破裂，加速了梁，，的死亡结果发生。但，，博大司法鉴定所的鉴定意见书对医方的医疗过错避重就轻，偏袒医方，对两家医院的主要过错避而不谈，对事实的认定错误，该鉴定结论是错误的。二、，，博大司法鉴定所作为独立的司法鉴定机构，其在鉴定过程中存在违规行为，梁，，、张，，有合理理由怀疑它的中立性和公正性。三、司法鉴定意见书中的鉴定意见含糊不明，表述不规范，而且在后做出的《复议报告》关于问题二的答复又极不符合医疗实际。因此，司法鉴定意见书所确定的过失参与度已经不应再被法院采信作为确定赔偿比例的依据。四、原审法院在，，博大司法鉴定所所出具的司法鉴定意见书存在实体和程序重大瑕疵的前提下，应当批准梁，，、张，，提出的重新鉴定申请而未批准，导致原审判决认定事实错误，适用法律错误。因此，请求撤销原审判决，依法准许重新鉴定，在新的鉴定结果的基础上依法改判，由，，医院、，，卫生院分别按50%比例承担赔偿责任。，，医院、，，卫生院表示不同意原审判决，但未提起上诉。

本案审理过程中，梁，，、张，，对鉴定结论认定的主动脉夹层瘤是一种死亡率极高的外科疾病表示不认可，并认为鉴定结论对，，医院的医疗行为的评价过轻，对，，卫生院的诊疗行为的评价不认可，认为，，卫生院对患者大量输液，诱发了动脉瘤的破裂，造成严重后果。梁，，、张，，提供了2013年齐齐哈尔医学院学报第二十三期上的一篇文章，证明医院在不到24小时内给患者大量输液，导致动脉瘤破裂，应承担责任。，，医院、，，卫生院认为上述文章不属于二审新证据。，，卫生院认为其已经履行了告知义务。，，医院认为其对患者进行了详细的检查，要求患者做CT检查，在患者病情有变化的情况下要求做下一步的具体治疗，但患者不愿意，患者在到，，医院的时候并没有高血压的既往史。本院经审理查明的其余事实与原审法院查明的事实一致。

本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。梁，，、张，，虽对司法鉴定结论不予认可，但未提供证据证明鉴定过程有重大违法情况存在，本案原审期间，鉴定机构已对其质询以书面和出庭的形式予以了合理答复，梁，，、张，，要求重新鉴定，理由不足，本院不予采纳，该鉴定结论可以作为本案裁判的参考。根据查明的事实并参考鉴定结论，，，卫生院对梁，，的诊疗行为存在一定的过失，该过失与梁，，的死亡后果之间存在极轻微的因果关系，，，医院对梁，，的诊疗行为存在过失，该过失与梁，，的死亡后果之间存在一定程度的因果关系，对因医疗过失给梁，，、张，，造成的损失及精神痛苦，，，医院、，，卫生院应当承担相应的赔偿责任。具体赔偿比例原审法院根据相关法律规定，参考鉴定结论，酌定，，卫生院的赔偿比例为5%，，，医院的赔偿比例为20%，该认定合理，本院予以维持。梁，，、张，，的上诉意见依据不足，本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：

驳回上诉，维持原判。

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