【亲办案例】 医院急诊分流诊疗不当 患者不幸一眼失明

江苏道金医事法律中心  王建新

【基本案情】 

患者2017年7月18日凌晨2:11因“头部摔伤伴流血一小时余，伤后呕吐数次”在当地医院急诊处理，头颅CT示：颅内颞部血肿，伴气颅，左侧颞骨骨折；左侧颧骨骨折，伴颧弓软组织肿胀；右侧颧骨内陷，无软组织肿胀，右侧眶下缘骨折，左侧眶下缘骨裂，伴左侧上颌窦内积液。随即转送某附属医院急诊。附属医院急诊科头颅CT复查：左侧上颌窦多发窦壁、双侧眶下壁、左侧颞骨骨折；两侧上颌窦、筛窦、蝶窦积血积液；左侧颞叶硬膜外血肿；左侧颌面部软组织肿胀、积气。初步诊断：颅脑外伤、左侧颞叶硬膜外血肿伴气颅、左侧颞骨骨折、左侧额骨故障、多发颅面骨骨折、左眼挫伤。附属医院急诊科予以留观，给与补液止血抗感染治疗；3:29眼科会诊予以清创缝合。7月18日10:36康复医院(附属医院合作单位)拟“头部外伤伴头痛10小时”收住院。入院专科检查：神志清，精神萎靡，急性痛苦貌，左侧额颞叶部可见长约5厘米裂伤，可见缝合线。周围肿胀明显，敷料覆盖，有渗血渗液，左侧眼眶皮下淤血，肿胀明显，无法睁眼，左侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射不灵敏，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏；鼻部、下颌部件多处皮肤挫伤，有渗血。入院后予以头孢地嗪预防感染，麦通纳减轻水肿，复合辅酶、甲钴胺营养神经，甘露醇减轻颅内压力，降钙素补钙，卡络磺钠、苏灵止血，兰索拉唑预防应激性溃疡等对症治疗。7月19日查房见患者左眼眶皮下淤血、肿胀明显、无法睁眼，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，予以氧氟沙星滴眼液消炎治疗。7月20日查房见患者左侧眼眶皮下淤血、肿胀较前有所消退，不能视物，告知患者视神经损伤可能，急需予以控制颅内血肿、营养神经治疗。21日查房患者左眼肿胀明显消退，左眼睁开后不能视物，眼球活动可，考虑视神经损伤。22日患者至附属医院眼科门诊，考虑视神经损伤。当天患者随从康复医院出院，至上海五官医院就诊，诊断：左眼球挫伤、视神经挫伤、眼眶骨折，住院行左视神经减压术，术中见视神经管周骨壁见骨折线及碎骨片。2017年7月29日起陆续至多家大学眼科中心就诊，遗留左眼视力无光感。 

【诊疗分析】

一、附属医院对患者病情评估不充分，未能履行首诊负责制。患者7月18日急诊头颅CT示：左侧上颌窦多发窦壁、双侧眶下壁、左侧颞骨骨折；两侧上颌窦、筛窦、蝶窦积血积液等，存在造成视神经损伤的基础损伤；但急诊眼科会诊仅予以清创缝合，未做进一步检查，对存在视神经损伤的病理基础重视不足，未能充分关注视神经损伤的可能。对于严重眼外伤的病人，附属医院未能及时收住本部，后续未跟踪病人情况，未能履行首诊负责制，存在过错。

二、康复医院对患者眼外伤病情重视不足，延误患者视神经损伤诊断和诊疗。患者7月18日入院查体见左侧眼眶皮下淤血，肿胀明显，无法睁眼，左侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射不灵敏。7月19日查房诊断眼球挫伤，未见视力相关记载，也无进一步眼科检查记录及相应对症处理。20日患者诉左眼不能视物，告知患者视神经损伤可能，未采取积极的诊断和治疗措施。21日患者诉左眼不能视物，病程记录示请附属医院眼科会诊，未能积极实施。22日患者自行至附属医院门诊就诊，诊断左眼视神经损伤，嘱予甲强龙200mg冲击治疗3天治疗。康复医院对患者眼部损失重视不够，错过了视神经损伤的最佳治疗时机，存在过错。

三、康复医院病程记录存在矛盾。康复医院提供给患者的出院记录与医院提交的住院中的出院小结记录不一致；患方所持出院记录中入、出院诊断未见左眼挫伤，首次病程记录中未有左眼挫伤诊断、医患沟通记录（2017-7-18）中初步诊断未提及左眼挫伤，但入院诊断中有“6.左眼挫伤”，2017年7月19日病程记录诊断为“6.左眼挫伤”，存在矛盾。

患者系头面部复合损伤，至左眼视神经损伤，未能及时诊断、采取治疗抢救措施，致左眼失明。

附属医院对患者左眼眶骨折、左眼球挫伤、副鼻窦积血积液等病情评估不充分，重视不足；首诊时眼科进行眼部外伤清创但未能交代病情及跟踪了解患者的病情变化，未充分履行首诊负责制的诊疗过错以及康复医院在患者住院期间，对眼部外伤病情重视不足，在患者主诉左眼不能视物后未能及时请专科医生会诊，致使患者左眼球挫伤、左视神经损伤未能及时诊断及采取相应抢救措施，延误患者视神经诊断和治疗的诊疗过错均与患者左眼失明存在因果关系，为主要原因。

【鉴定意见】

鉴定意见认为附属医院、康复医院在患者的诊疗过程中存在过错，两医疗机构的诊疗过错与患者目前左眼损害后果之间存在因果关系，为主要原因；两医疗机构各占主要原因中的50%。

【法院判决】

一审法院依法采信鉴定意见，认定因两被告的诊疗行为均存在过错，原告的左眼损伤后果主要有两被告诊疗过错行为造成，故两被告应对患者损失承担主要赔偿责任，酌情确定两被告共承担70%赔偿责任，两医疗机构各负一半赔偿责任。

【办案体会】

本案系急诊病人处置不当延误疾病诊治而引发的医疗纠纷。首诊医院没有切实履行首诊负责制，对急诊病人的病情评估观察不充分；治疗医院对患者病情变化不重视，发现异常病情后未及时进一步诊治而延误，导致患者失去最佳抢救治疗时机。

加强医疗机构间的分工合作，合理分流病患，充分发挥有限的优质医疗资源，本应为倡导。但是在病患分流的实际工作中，医疗机构若疏于跟踪观察实际病情，为了某些不当目的，没有充分掌握病情并充分预估病情发展的情况下不恰当分流病人；可能直接影响到病人的疾病诊治。在后续疾病诊疗工作中，治疗医院对患者病情变化重视不足，就会延误诊治，给患者带来不必要的伤害。 

              （本文仅限学习交流之用）