喉癌医疗事故

原告袭XX、XX诉称，2011年7月11日，张XX因声音嘶哑半年到被告处住院治疗，经诊断为喉癌，手术后2011年7月30日张XX出院，出院诊断为喉癌治愈。2011年8月5日因手术伤口肿胀、流脓，张XX再次到被告处住院治疗，被告以喉癌术后继发感染收治。2011年9月6日张XX抢救无效死亡，被告给出的死亡原因是：1、喉癌术后继发感染；2、××；3、喉癌术后并发恶液质。被告在第一次手术后明确告知喉癌治愈，且不会复发，第二次收治也告知是术后继发感染，会治愈，却在治疗中出现了张XX死亡的后果。被告对张XX的死亡原因给不出一个合理的解释，原告无奈，申请对张XX进行尸检以确定死因。经尸检，结论为喉癌术后复发，颈部广泛侵犯伴气管切口感染合并肺部感染伴左右主支气管分泌物阻塞导致呼吸衰竭死亡，至此原告才得知张XX的死亡原因为喉癌复发。被告在第二次住院治疗过程中未对喉癌进行过诊疗，并明确告知原告不可能是喉癌复发，直接延误了张XX的治疗时机。因被告不能作出正确的诊断，导致原告不能给予张XX适当的治疗和护理，而且在无奈情况下对张XX进行了尸检，给原告造成了更大的精神伤害。被告的治疗行为存在严重过错，对张XX的死亡后果有直接责任。现诉至法院，请求判令被告赔偿原告各项经济损失合计679481.16元。

被告XX市XX区人民医院辩称，一、原告的起诉已超过诉讼时效，应驳回原告的诉讼请求。根据《民法通则》第一百三十六条、一百三十七条之规定，本案诉讼时效为一年，张XX于2011年9月6日死亡，2011年9月17日经XX市第二医院病理科做出尸检报告结论为：喉癌术后复发，颈部广泛侵犯伴气管切口感染合并肺部感染伴左右支气管分泌物阻塞导致呼吸衰竭死亡。原告于2014年5月27日提起诉讼，早已超过诉讼时效，故应驳回诉讼请求。二、如果原告能够举证证明起诉不超过诉讼时效，那么原告诉讼请求也不能得到法院的支持。患者张XX经尸检结论为在喉癌术后复发并转移死亡，虽然院方在死者张XX诊疗期间存在病史记录欠规范、检查不全面等不足，一定程度上存在过错，但张XX的死亡是本身疾病的转归，不存在直接因果关系；三、退一万步讲即使院方存在着一定的过错，但原告诉请明显过高，以鉴定书中明确的“依据张XX的喉癌严重，目前临床统计的五年生存率不太乐观”记载，故在计算死亡赔偿金时不应超过5年，该份鉴定意见书不具有客观性，是鉴定人的主观分析，故该份鉴定意见不能作为法院的赔偿依据。四、张XX诊治经过及答辩。患者张XX于2011年7月11日、2011年8月5日两次入住我院，患者在住院期间，我院对患者的诊断治疗符合诊疗常规，对喉癌的诊断是正确的，手术方案选择是依据术前查体及辅助检查结果、患者本人年龄及意愿作出的选择，手术前谈话时已将手术方式、××患者及家属详细交待清楚，患者家属知情同意手术治疗并签字。

患者第二次入院后，我院多次建议患者转去上级院治疗，患者家属拒绝。患者死亡后为查明死因，医院和家属协商，家属同意尸检。××患者××合并高血糖术后感染，癌症复发导致五年生存率缩短的情况是有文献报道的。《中华医院感染学杂志》2005年-10-15一期《喉癌术后感染的调查分析》一文、《中华实验和临床感染病杂志＊电子版》2015年4月一期《喉癌术后感染相关因素及与局部肿瘤复发的相关性》一文、《中华耳鼻喉头颈外科杂志》1996年1月一期《全喉切除术后感染与局部肿瘤复发》一文等均有论述。患者张XX二次入院时切口感染流脓，增加肿瘤复发几率缩短五年生存率。患者喉癌术后复发并非一定缘于术中未能彻底清除癌组织，且术后病理报告：喉高分化鳞癌，侵及深肌层，两切端及另送颈部组织均未见癌残留。说明术中切除肿瘤组织及右侧颈部淋巴组织是彻底的。癌症五年生存率是指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例，是医学上的一个统计，它并不指具体患者个案。××患者大多是治疗前已经转移或者残留在体内的癌细胞经过一段潜伏时间，又重新增殖或通过淋巴和血管在别处形成新灶。《中山大学学报医学科学版》2006年-2-27一期《××全喉切除术后复发的相关因素及预后分析》一文指出：××患者有较高的复发率，复发多在术后1年内。

××患者的五年生存率随年龄增加而降低，且男性患者生存率低于女性。《临床耳鼻喉头颈外科杂志》2010年2月第24卷第4期189页《喉癌术后生存率相关因素研究进展》表明××对喉癌患者的生存率有负面作用。在喉癌的TNM的分级中T3（晚期）五年生存率为45.7%；N1为右淋巴结转移，五年生存率为20%。综合张XX的高血糖及T3N1M0的肿瘤分级情况，患者的术后5年生存率极低。依据2003年1月6日最高院《××参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》规定：人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织实施。

本案我院已经在第一时间要求医疗事故鉴定，但是没有被法院采纳。北京法源司法科学证据鉴定中心为私立鉴定中心，而非公立医学鉴定机构，其从业人员无专业专科专家，由于知识所限，其鉴定机构缺乏科学性、客观性。

鉴定意见中明确指出：在医疗过错责任程度评定方面，属于法医学鉴定中的一种学理性讨论内容，是鉴定人自身的内心评价，存在一定的主观分析因素，鉴定人对于过错程度的评定仅为供审判参考的学术性意见，不能与审判确定赔偿程度完全等同。我院认为法源鉴定中心的鉴定结论明显不科学、不客观，故我院申请由正式医学鉴定机构做医疗争议鉴定。

我院虽然在本次医疗行为中存在一些不足，因基层医院设备条件有限导致检查方面存在的不足，但我院诊断准确、告知详细、治疗适当，与张XX××复发、生存期缩短、死亡后果提前发生的损害不存在直接因果关系，医疗行为对死亡后果的确切参与程度无法准确评估，损害后果无法量化。晚期癌症是世界性难题，对于一个三甲医院都没有根治办法的××患者，作为最基层的县医院尽我们所能，并请专家手术指导治疗，努力延长患者生命，尽管没有达到预期效果，但我们尽力了。××患者张XX的术后短期内的死亡为疾病自然转归。请求法院作出科学、客观、公正的判决。

原告为证明其主张向本院提交以下证据：

1、2011年9月6日被告开具的死亡医学证明，用以证明被告确认本案死者的死亡原因为喉癌恶液质致全身脏器衰竭。

2、2011年9月17日XX市第二医院出具的尸检报告，用以证明尸检结论为喉癌术后复发，颈部广泛侵犯伴气管切开口感染合并肺部感染伴左右主支气管分泌物阻塞导致呼吸衰竭死亡。

3、2011年7月30日被告出具的诊断证明书，用以证明死者第一次住院被告诊治结果为喉癌手术后出院。

4、住院病案一份，用以证明2011年7月11日至2011年7月30日在被告处住院治疗19天，经喉癌手术后，被告以喉癌治愈出院。

5、司法鉴定意见书一份，用以证明2015年12月21日北京法源司法科学证据鉴定中心出具，经法院依法委托，鉴定机构的鉴定结论是被告存在诊疗过错，过错责任程度介于共同到主要责任程度范围。

6、鉴定费票据一张，用以证明原告支付鉴定费12000元。

7、XX龙腾集团XX公共交通有限公司证明一份，用以证明死者张XX生前为该公司员工，从事门卫工作，基本工资为每月1200元。

被告XX市XX区人民医院为证明其主张向本院提交了以下证据：

1、具有专门知识人李树杉出庭，其陈述张XX从病理上应属于T3型喉癌，属晚期，根据做手术后21天复发的情况，喉癌是全身性的疾病，需要综合治疗，现在治疗五年的生存率是70%（含T1、T2、T3、T4、T5），其中T3、T4五年的生存率是35%左右，治疗上是请专家手术治疗，当时我不在场，患者有××很容易引发术后感染，死于呼吸衰竭，治疗比较正当，出院诊断有一个治愈表述，不太妥当，超过五年才叫临床治愈。

经庭审举证、质证，被告XX市XX区人民医院对原告方证据的质证意见是：对证据一、二、三、四、十一无异议，证据四真实性无异议，但是不能证明原告所说的喉癌治愈出院。证据五不具有客观性，鉴定人的主观分析不能作为法院判定责任比例的依据。证据六鉴定费票据真实性无异议，因鉴定结论不具有客观性，我方不予承担鉴定费。证据七单位出具的证明，真实性我方不予认可，没有劳动合同。证据八工资表没有财务专用章我方不予认可。证据九应属于医学证明，不应村委会出具。证据十不具有真实性、合法性，村医不能证明一个人的劳动能力。证据十二、十三形成时间不能确定，不能证明原告起诉没有超过诉讼时效。原告方对被告XX市XX区人民医院证据的质证意见是：证据一两份鉴定书结论不能作为法院判决医院承担民事责任的依据。鉴定性质我方举证时已说明，不再重复。XX市医学会鉴定分析说明中，患者家属拒绝用低分子肝素治疗，但是根据原告提供病历，被告在进行病情交代时，说明用低分子肝素治疗可能危及生命，所以没有用药，责任在被告方。河北省医学会鉴定书倾向性大有三点：第一点写明未书写门诊病历；第二点认定医院初步诊断符合治疗原则；第三点医院对患者检查欠完善；第四点，死亡原因不能确定。有两点指明是医院的过错，其中一点是因为没有尸检，而没有尸检的原因不在于原告，被告没有告知原告刘维强应该尸检，告知尸检是医院的法定义务，所以没有尸检的原因在于被告，四点中有三点说明责任在于被告，所以被告应该承担主要责任。证据二告知书不具有真实性，没有家属签字，家属签字栏写的是拒签，有可能是后补的，不能认定原告家属存在过错的依据。原告方对李树杉陈述的质证意见是：证人出庭的合法性、合理性都不具备，本案争议的医疗过错已经依法委托了具有鉴定资质的机构做出了合法的鉴定结论，鉴定结论已经对构成医疗过错的原因以及分析方法做出了详细的记载，不应当也不需要再申请专家证人出庭，同时该证人是XX市海港医院的副主任医师，和本案医院是同级医院，作为患者一方认为其利害关系，且不具有本案专家的资格。被告方对李树杉陈述的质证意见是：虽两个医院是同级二甲医院，但李树杉是副主任医师，是全国公认的具有专家资格。本院对证据作综合认定：因被告对原告提交的证据1、2、3、4、11的真实性无异议，本院对上述证据的真实性、合法性、关联性予以确认。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书系本院依法委托，北京法源司法科学证据鉴定中心具有法定的鉴定资质，被告XX市XX区人民医院虽然提出重新鉴定申请，但是其未能提供证据证明鉴定结论不符合《最高人民法院××民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的4种情形，所以被告XX市XX区人民医院提出重新鉴定的主张不予采纳，本院对司法鉴定意见书的真实性、合法性、关联性予以确认。原告提交XX龙腾集团XX公共交通有限公司的证明及工资表具有真实性、合法性、关联性，本院依法予以采信。原告提交的证据12、13能够证明原告方一直在主张权利，其起诉未超过诉讼时效，本院依法予以确认。刘庄村村民委员会、商永文卫生室不是证明原告袭XX丧失劳动能力的法定主体，对其证明本院依法不予确认。李树杉的陈述具有一定的客观性，与司法鉴定意见书的部分分析也是一致的，本院依法予以采信。

经审理查明，患者张XX于2011年7月11日到被告XX市XX区人民医院住院治疗，入院诊断为：喉癌（T1N1M0）、××、脑萎缩。出院诊断为：1、喉癌（T3N1M0）2、××。3脑萎缩。4、低蛋白血症。2011年7月30日出院，出院情况为：喉癌治愈，××、低蛋白血症好转，脑萎缩未愈。2011年8月5日张XX又到被告处住院治疗，以喉癌术后继发感染收治，2011年9月6日张XX死亡。2011年9月17日尸检结论为：喉癌术后复发，颈部广泛侵犯伴气管切口感染合并肺部感染伴左右支气管分泌物阻塞导致呼吸衰竭死亡。

经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2015年12月21日作出（京）法源司鉴（2014）临鉴字第1151号司法鉴定意见书，分析意见为：

1、依据现有病历，患者喉鳞状细胞癌伴双侧多发淋巴结转移病情可以明确，其喉癌术前实际侵犯范围依据现有病历尚无法完全明确，其2011-07-15于被告处行全喉切除手术，术后2011-08-05即再次入院，2011-09-06死亡。××患者颈部可见大量灰白色结节，质脆融合，约15x15x10cm，病理证实为大片鳞状细胞癌；肿物对舌根至气管切开口以上气道挤压，完全闭塞，颈部血管明显受挤压，气管切开口以下气管通畅，上段可见脓性分泌物，下段可见较多粘液样分泌物，左右主支气管可见大量粘液样分泌物，左右主支气管完全阻塞；故根据尸检结果，患者颈部大片鱗状细胞癌广泛侵犯，伴气管切口感染合并肺部感染伴左右主支气管分泌物阻塞导致呼吸衰竭死亡可以明确。患者2011-07-15所行喉癌手术符合喉癌根治术术式，术前喉镜及CT检查未见大范围侵犯周围组织表现，患者术后短期内即发展至颈部15X15X10cm范围的癌肿融合组织，不符合正常肿瘤根治术后复发的表现，本次鉴定考虑系喉癌根治术时未能彻底切除癌肿组织及侵犯的淋巴结，造成了肿瘤细胞局部播散，短期内迅速生长融合所形成。

2、根据2011-06-18CT报告及2011-06-20北京肿瘤医院电子支气管镜检查报告提示，患者喉癌范围波及声门上区、声门区、声门下区，以声门下区和声门区为主，2011-07-12超声提示双侧多发淋巴结肿大，故依据术前已有的检查结果，患者喉癌TNM分级至少应怀疑为T3N2M0，考虑喉癌分期IV期之情况。被告医院初步诊断患者为T1N1M0缺乏诊断依据。审查现有病历，被告医院在患者2011-07-11入院后行间接喉镜检查，颈部B超检查（2011-07-12），未复查颈部增强CT，本院CT为2011-06-18所做。目前临床对喉癌的治疗仍为手术为主的综合治疗，术前全面综合评估对选择正确和有效的治疗方案至关重要，其中对喉癌的专科评估主要依赖于内镜检查、增强CT检查及超声检查，尤其以增强CT对喉癌的临床分期尤为重要。故被告医院在患者入院后未行电子喉镜及增强CT检查，仅依据将近一个月前的CT结果无法客观全面了解患者病情及肿瘤分期，亦无法正确的针对性制定诊疗措施，存在医疗过错。

3、依据现有病历，患者2011-07-14术前讨论考虑为T1N1M0；2011-07-15术前小结拟施垂直喉半裂开术；2011-07-15手术记录中术前诊断改为T3N1M0手术名称改为全喉切除术，右颈前淋巴结清扫术；手术过程仅记载全喉切除，对右侧淋巴结清扫情况未见手术描述，对喉周边组织情况亦无描述；术后病理报告亦未见对淋巴结的病理描述。故依据现有病历，存在诸多记载混乱之处，难以体现医院在该手术中彻底切除了癌组织并对颈部必要区域淋巴结进行了清扫，该手术存在明显缺陷，具有医疗过错。

4、对于T3、××患者，均应在术后辅助放疗治疗，以提高患者生存率、减少复发。审查病历，患者术后于2011-07-30出院，现有××情有行放疗辅助治疗的告知及治疗计划，亦无术后超声或增强CT检查了解手术效果的复查结果，故被告在患者病情术后综合治疗及复查方面存在医疗过错。

5、患者2011-08-05再次入院，初期表现为切口处感染，后逐渐出现呼吸困难表现，需警惕喉癌复发之可能，如为复发可行挽救手术治疗，如本院不具备挽救手术的技术条件，也应建议患者转院治疗。审查病历，患者2011-08-05入院直至2011-09-06死亡期间，被告始终未对患者行颈部CT检查，亦未考虑喉癌复发之可能性，存在诊断及治疗方面的延误，存在医疗过错。综上所述，被告医院对患者的诊疗行为在术前检查、病情评估、手术操作、术后诊断及治疗方案的制定方面均存在不足，在患者再次入院后对喉癌病情发展的检查和诊断方面亦存在延误，存在医疗过错，与患者喉癌术后肿瘤大范围迅速进展，以致患者短期内死亡，生存期缩短的结果存在一定因果关系。

6、在医疗过错责任程度评定方面，属于法医学鉴定中的一种学理性探讨内容，是鉴定人自身的内心评价，存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构、诉讼各方参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于过错程度的评定仅为供审判参考的学术性意见，不能与审判确定赔偿程度完全等同。就本案而言，依据现有病历材料，需考虑以下几方面问题：（一）被告医院的医疗过错。（二）依据现有病历，患者喉癌病情较为严重，术前检查结果提示侵犯喉的多个分区，伴有双侧淋巴结肿大，该病情提示预后较差，目前临床统计的五年生存率不容乐观。综合以上几方面因素考虑，依据现有病历材料，本次鉴定认为医疗过错责任程度从法医学技术评定立场分析介于共同、主要责任程度范围，请法庭审理裁定，并最终确定本案的具体民事赔偿程度。鉴定意见为：依据现有病历，被告XX县人民医院的诊疗行为对被鉴定人张XX喉癌术后短期内死亡、生存期缩短的后果存在诊疗过错，本次鉴定认为医疗过错责任程度从法医学技术评定立场分析介于共同、主要责任程度范围，请法庭审理裁定，并最终确定本案的具体民事赔偿程度。

本院认为，患者在治疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定意见书，综合本案的实际，酌定被告XX市XX区人民医院按照40%的比例赔偿原告袭XX、XX295593.22元×40%＝118237.29元。根据最高人民法院民一庭《××经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》（2005）民他字第25号的规定，人身损害赔偿案件中，死亡赔偿金的计算，应当根据案件实际情况，结合受害人住所、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均收入或者农村居民人均纯收入的标准。本案中，张XX为农村户口，其虽然在县城工作，但是其经常居住地为农村，有关赔偿费用应当根据农村居民的相关标准计算。原告虽主张医疗费、交通费，但没有提交票据证明其主张，本院无法进行酌定，故对其该项主张不予支持。原告袭XX主张被抚养人生活费没有事实和法律依据，本院依法不予支持。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条，第五十四条，《最高人民法院××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，判决如下：

被告XX市XX区人民医院赔偿原告袭XX、XX死亡补等经济损失合计118237.29元。

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