术前未纠正低蛋白血症肠道准备肠瘘造瘘医疗事故过错
原告，，诉称，李，，因原发性肝癌于2011年12月31日于市肿瘤医院行右肝叶部分切除术，手术顺利，术后恢复好，4月复查发现右侧肾上腺转移，因术后复发时间短，建议放疗，X刀治疗后口服化疗药卡陪他滨6疗程，期间配合中成药及中西医结合治疗，病人一般情况好，无疼痛发热等不适，饮食睡眠好，术后1年发现腹腔多处转移，曾于市肿瘤医院住院综合治疗，告知无手术指征，出院，带瘤生存，口服中成药及中草药治疗至今，腹腔转移瘤逐渐增大，无其他不适，自2014年10月自感乏力、纳差，生活起居能自理，大部分时间需卧床休息。2014年11月15日出现发热、双下肢水肿，在家予以抗感染、退热处理无明显好转。

于2014年11月24日就诊于，，医院，B超提示：肝脏及右侧腹腔实位性占位，接诊医生王自述肝胆方面不太专业，建议2014年11月25日就诊医生韩，复查CT：肝右叶及腹腔多发结节，双侧肾上腺区肿物，心包周围多发结节，少量腹水，考虑肿瘤呈膨胀性生长，年龄大，肿瘤生长慢，切了再长这么大还需2-3年，有手术切除的价值。本着对医生的信任及强烈的求生欲，原告于2014年11月26日入住，，医院肝胆外科（外一科）治疗，期间家属多次与主刀医生沟通，医生明确回复肝功能没有问题，关于术前大便潜血+++复查+，术前灌肠大便带血，考虑肿瘤与结肠有关系，问如何处理，答曰可以将结肠切一段，于2014年12月3日进行手术，术后告知家属能活2-3年。术后3日，原告出现肠瘘，情况每况愈下，水肿逐渐加重，自2014年12月9日间断出现胸闷、憋气，意识由嗜睡转为昏迷，于2014年12月18日7时30分不省人事，经气管插管、气囊给氧，意识未转清，未使用呼吸机辅助治疗，2014年12月18日15时30分，原告为免李，，客死他乡将其接回家安排后事，到家后李，，呼吸心跳停止。

被告在治疗过程中存在行减瘤术违背晚期肝癌症的治疗原则、术前评估不到位、无手术指征、病危通知书诊断与出院诊断不符、肠瘘导致腹腔感染，且肠瘘发生后保守治疗不适合李，，的病症及身体状况等过错，导致李，，因多脏器功能衰竭而死亡，另外，患者李，，住院期间，上级医生未尽到职责，观察病人不到位，而且院方在李，，经器官插管、气囊给氧意识没有转清后，被告未使用呼吸机正压通气。原告认为，李，，并非死于癌症本身造成的多脏器功能衰竭，而是死于肠瘘造成的多脏器功能衰竭，死于不正确的治疗。经与院方协商无果，原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告各项经济损失505173.05元，其中医疗费21744.05元、死亡赔偿金341010元、精神损失费50000元、丧葬费42093.5元、处理丧葬交通及误工费4000元、住院伙食补助费及营养费2990元、护理费2488元、交通费500元、被扶养人张玉兰生活费36847.5元、鉴定费3500元，并负担本案诉讼费用。庭审中，原告变更诉讼请求，增加医保统筹报销部分的医疗费41305.57元。

被告，，医院辩称，，，医院与李，，确实建立了医疗服务关系，但被告方认为李，，当时无手术禁忌症，可采取手术方式治疗，被告选择术式合理，也明确告知患者风险，在征得患方同意后进行手术。患者死亡主要是由于其系肝癌晚期腹膜后多发性转移，愈后不佳，且患有高血压、糖尿病等疾病。我方虽有不足，但责任应属于轻微责任，同意按照不超过20%的比例承担赔偿责任；另外，原告所诉部分诉讼请求过高，缺乏依据。
诉讼中，本院根据原告的申请，委托天津市医学会对被告诊疗行为是否存在过错、有无因果关系及过错责任程度进行鉴定。天津市医学会于2015年5月18日出具医疗损害意见书，该意见书中第八条分析意见认为：1、患者，男，70岁，主因“肝癌术后35个月，术后复发1年，左上腹不适伴发热”于2014年11月26日入天津市，，区人民医院普外科住院治疗，经检查，肝癌已发生腹腔及腹膜后转移。于2014年12月4日在全麻下行姑息减瘤术，术后并发肠瘘及术后感染。经对症治疗不见好转，患者自动出院后死亡。2、一方的诊断明确，患者有右上腹部不适伴发热，无手术禁忌症，可选择手术治疗。3、医方在诊疗过程中存在以下不足：①术前未纠正低蛋白血症，肠道准备不充分；②对术后出现肠瘘等并发症应采取造瘘等更积极的治疗措施。4、患者高龄，有高血压、糖尿病史，系肝癌晚期腹膜后多发转移，愈后不佳。医方采取姑息型手术，属对症治疗，且术前已告知相关风险。第九条结论：晚期肝癌是患者死亡的主要疾病，同时医方的诊疗行为存在不足，与患者死亡存在一定因果关系，其原因力为次要因素。原告对该医疗损害意见书无异议，被告认为，该医疗损害意见书分析意见明确患者无手术禁忌症，被告采取措施对症，且履行了告知义务，患者死亡的主要原因是癌细胞转移且高龄，被告的过错在于未采取造瘘术等更加积极的治疗措施，因此不认可次要责任，应为轻微责任。
针对原告提供的证据及各项诉讼请求，被告提出质证意见认为，医疗费实际为20970.95元，社保已支付部分应予剔除，另外，此费用系为治疗原发疾病而支出的，不属于被告的赔偿范围；外购气床垫费用未提供正式票据，且没有医嘱，不应赔付；死亡赔偿金应按照天津市2014年度的城镇常住居民人均可支配收入标准31506元/年计算10年；丧葬费标准为28116元；同意护理费按照92.83元/天、住院伙食补助费按照100元/天，计算住院期间；精神抚慰金酌情认可20000元，不同意赔偿营养费和被抚养人生活费。
经审理查明，
2014年11月26日，患者李，，主因“因肝癌术后35个月，术后复发1年，左上腹不适伴发热”入住被告处治疗22天，完善血、尿、便常规等各项检查后，于2014年12月4日上午行全麻下开腹探查术，术中探查见腹腔网膜及肠管与腹壁粘连，右侧腹腔内巨大肿瘤并侵及膜腹后，部分瘤体破溃出血，内部组织溃烂，肿瘤与结肠及腹膜后组织粘连密切，与右侧腹壁粘连密切，腹腔内见淡血性液体，行腹膜后巨大肿瘤切除术，结肠浆膜层修补术，复杂肠粘连松解术。术后吸氧、心电监护等检测生命体征，并给予其他治疗。12月7日查房发现患者腹腔引流出血性液体，12月8日查房发现患者腹腔引流出血性液体含肠液，考虑肠瘘及腹腔感染，被告给予抑酸及止血、抗感染治疗及补液治疗。2014年12月18日，患者突发意识不清，血氧饱和度80%，给予抢救，行气管插管、甘露醇及碳酸氢钠对症治疗，查血气分析提示呼吸衰竭。当日患者出院，后死亡。出院诊断为：1、腹腔及腹膜后转移癌；2、肝癌术后转移；3、右肾上腺转移癌；4、肠瘘；5、腹腔感染；6、肺感染；7、Ⅱ呼吸衰竭；8、贫血；9、低蛋白血症；10、高血压2级；11、2型糖尿病。
本院认为，根据我国“侵权责任法”第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，李，，在被告处住院治疗，双方形成医患关系，如果被告及其医务人员在医疗行为上存在过错造成原告人身损害，则被告应承担相应的民事赔偿责任。而医疗行为本身系复杂且技术含量极高的活动，患者出现的最终后果，往往与患者自身疾病的发生、发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关。所以，科学、合理地分析损害后果产生的原因是确定医疗行为是否具有过错的客观要求。本案中，被告在对李，，的诊疗过程中是否存在过错、与损害后果有无因果关系及过错程度已由天津市，，医学会进行过鉴定，该医学会出具了医疗事故技术鉴定书，该鉴定书鉴定主体资质合法，鉴定程序正当，对医、患双方的争议焦点均作出了明确分析，鉴定结论的依据充分，具有较高的科学性、公正性，可以作为认定案件事实的依据，本院予以确认。晚期肝癌是患者李，，死亡的主要疾病；被告在术前未纠正低蛋白血症，肠道准备不充分，对术后出现肠瘘等并发症未采取造瘘等更积极的治疗措施，与李，，的死亡有一定的因果关系，故其应承担相应的赔偿责任。本院经综合考虑医疗科学的疑难复杂性，医疗技术手段的局限性，医疗行为存在的合理风险性及自身疾病等因素，结合鉴定书分析意见及鉴定结论，确定被告对原告的各项合理经济损失承担30%的赔偿责任。
对于原告的各项经济损失，本院确认如下：
1、医疗费。根据国务院“医疗事故处理条例”的相关规定，医疗费用应是对患者造成人身损害进行治疗所发生的费用，不包括治疗原发病的费用。本案中患者李，，在，，区人民医院治疗期间，根据住院病历记载，12月7日前，患者治疗的疾病均系肝癌晚期腹膜后多发转移及其后续支持治疗，12月8日发现引流管内有肠液，考虑肠瘘及腹腔感染，给予抑酸及止血、抗感染治疗及补液治疗，未采取进一步治疗措施，且不能排除抑酸、止血、抗感染补液治疗与原发疾病之间的因果关系，因此，患者支出的医疗费用应属治疗原发病所需，本院不予支持。
2、住院伙食补助费，原告主张此损失按照100元/天计算住院22天，被告不持异议，本院予以确认。合计2200元。
3、护理费，应依据护理人数、护理人员的收入状况、护理期限确定。被告认可护理期间为住院22天，本院予以确认；关于赔偿标准，应以法庭辩论终结时上一统计年度标准确定，具体到本案中，应参照2015年度天津市居民服务、修理和其他服务行业工资标准108.2元/天计算，合计2380.4元。
4、死亡赔偿金。原告提供了常住人口登记卡复印件，并在庭审后补充提交了户籍部门加盖户口专用章的注销证明及加盖李，，所在单位离退休管理办公室印章的工人退休审批表，能够证实李，，的户籍性质为非农业，事发时李，，年满70周岁，故原告请求按照2015年度城镇居常住居民人均可支配收入34101元/年计算10年于法有据，本院予以支持。金额为341010元。
5、丧葬费。原告请求数额过高，且被告不予认可，本院不予全额支持；本院根据本地区2015度职工平均工资计算6个月，即29664元。
6、处理丧葬事宜交通费、误工费。结合本案实际情况，本院酌情确定为2000元。
7、鉴定费。被告对原告支出此项费用3000元无异议，且原告提供了相应票据，本院予以确认。
8、精神损害抚慰金。受害人李，，的突然离世，给四原告造成了巨大的精神痛苦，本院根据被告的过错程度，酌情支持精神损害抚慰金20000元。
9、被扶养人生活费，原告张**并非受害人李，，生前实际扶养的被扶养人，故本院对该损失不予支持。
10、营养费，原告未提供相应证据，本院不予支持。
上述损失合计400254.4元。除精神损害抚慰金外的损失由被告赔偿30%，计114076.32元；被告另赔偿四原告精神损害抚慰金20000元。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告天津市，，区人民医院于判决生效后十五日内赔偿原告，，各项经济损失人民币134076.32元。
二、驳回原告，，其他诉讼请求。


术前未纠正低蛋白血症肠道准备肠瘘造瘘医疗事故过错

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