当前位置:找法网>佛山律师>禅城区律师>佛山万林律师>律师文集> 正文

顺德区仲裁申请书模板

作者:佛山万林 来源:找法网 日期:2019-01-22 09:07

仲裁申请书

申请人:王某,男,汉族,1958年8月1日出生,住址:广西贵港市港南区XXXXXX。身份证号码:45080XXXXXXX。

被申请人:佛山市顺德区某设备有限公司,住所:佛山市顺德区乐从镇XXXXXXXXXX。

法定代表人:蒙某

请求事项

1、请求确认申请人与被申请人解除劳动合同关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金27300元(3900元/月×7个月)、一次性工伤医疗补助金3900元(3900元/月×1个月)、一次性伤残就业补助金15600元(3900元/月×4个月)、交通费2000元、停工留薪期工资3900元(3900元/月×1个月)、评残费:99元。

3、请求裁决被申请人支付申请人自2018年3月1日至解除劳动合同期间(暂计算至2018年10月16日)未购买社保解除劳动合同的经济补偿金:3900元/月×1个月=3900元;

4、请求裁决被申请人支付申请人门诊治疗费用:155.2元.

以上合计:56854.2元

 

事实和理由:

申请人王某于2018年3月1日进入被申请人佛山市顺德区某设备有限公司处工作,岗位是普工。2018年6月1日8时32分,申请人在被申请人的第一车间拉制冷半成品机体到第三车间加焊,在拉的过程中,因为路面不平,导致机体倾倒,申请人多部不及被机器压伤右手。受伤后,申请人即被送到佛山市中医院进行门诊治疗。经诊断为:1、右环指不完全离断伤,2、右中指皮肤软组织挫裂伤。

2018年8月9日,佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局作出工伤认定决定书,2018年10月12日,佛山市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论书,鉴定申请人劳动功能障碍等级十级,停工留薪期为2018年6月1日至2018年7月1日。申请人入职之后,被申请人虽然与申请人有签订劳动合同,但是一直也没有为申请人购买社会保险。申请人的工资是固定月薪,没月工资是3900元,是现金发放,签收工资时需要签收工资单。工伤发生之后,被申请人除了支付申请人当天的门诊费用意外,就没有再支付申请人的工伤待遇。现申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》,申请人应获得相应赔偿。

综上所述,申请人的请求事实清楚法律依据明确,为维护申请人的正当权益,特向贵委员会提出仲裁申请,请依法裁决。  

此致

佛山市顺德区劳动争议调解仲裁委员会

     申请人:

                                       年   月   日

以上内容由佛山万林律师提供,若您案情紧急,找法网建议您致电佛山万林律师。

佛山万林

执业机构:广东万林律师事务所

手机:13794073966

在线咨询佛山万林律师

地区:

律师综合信息

  • 用户推荐热度: 4.8

  • 累计帮助用户量:15,515

  • 评价:279

  • 心意:1

验证手机

通过上面数字验证获取短信验证码

咨询电话:13794073966
找法网二维码

微信扫一扫,关注律师微信