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工伤认定申请表如何填写

作者:佛山万林 来源:找法网 日期:2018-12-19 09:23

工伤认定申请表如何填写,如何赔偿?佛山万林律师所根据其代理的案件予以汇总说明。

【基本案情】

黄某于2018年3月20日入职佛山市某加工厂,担任操作锣机一职,入职之后,双方签订书面的劳动合同,但是没有为其购买社保,月平均工资为3500元一个月。2018年7月21日黄某在车间操作锣机锯片的时候被锣机打到右手。受伤后被送到南海第五人民医院治疗,经诊断为:出院诊断:1、右手中指在腕和手水平的其他手指伸肌和肌腱损伤2.右手中指掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂3.右手中指开放性指骨骨折(掌指关节内指骨部分缺损)4.右手环指在腕和手水平的其他手指伸肌和肌腱损伤5.右手环指掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂6.高尿酸血症不伴有感染性关节炎体征和砂砾性病。共住院9天。经佛山市南海区人力资源和社会保障局认定为工伤。      

 

      【工伤认定申请表模板】

 

工伤认定申请表

 

申请人:黄某

 

受伤害职工:黄某

 

申请人与受伤害职工关系:本人

 

 

 

 

 

       

                          填表日期:2018年 9月 8日 

 

           佛山市××区人力资源和社会保障局制

 

 

职工姓名

黄某

性别

出生日期

 1993 1210 

身份证号码

5130221993********

联系电话

13433389***

家庭地址

四川省*********

邮政编码

当地邮编

工作单位

佛山市******加工厂

联系电话

0757—22***

单位地址

佛山市南海区**********

邮政编码

528000

职业、工种或工作岗位

锣机

参加工作时间

2018.3.20

事故时间、地点及主要原因

2018.7.21.18时、车间、锣机打到右手

诊断时间

2018.7.21

受伤害部位

右手

职业病名称

 

接触职业病

危害岗位

 

接触职业病

危害时间

 

受伤害经过简述(可附页)

   本人是佛山市佛山市*****加工厂的员工,从事锣机工作,于018.7.21.18时左右在车间在车间操作锣机锯片的时候被锣机打到右手导致我的右手受伤。事后送往南海第五人民医院治疗,经医生诊断为1、右手中指在腕和手水平的其他手指伸肌和肌腱损伤2.右手中指掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂3.右手中指开放性指骨骨折(掌指关节内指骨部分缺损)4.右手环指在腕和手水平的其他手指伸肌和肌腱损伤5.右手环指掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂6.高尿酸血症不伴有感染性关节炎体征和砂砾性病。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请事项:

 

 

                     申请认定为工伤

 

       申请人签字:黄某                                

                                          月    

用人单位意见:

 

 

 

经办人签字

(公章)

  年   月   

 

 

 

经办人签字:

 年  月  

 

负责人签字:

(公章)

 月  

备注:

 

以上内容由佛山万林律师提供,若您案情紧急,找法网建议您致电佛山万林律师。

佛山万林

执业机构:广东万林律师事务所

手机:13794073966

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