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工伤确认劳动关系仲裁申请书模板

作者:佛山万林 来源:找法网 日期:2018-01-16 11:27

申请人:李某某 ,身份证号码:42062XXXXXXXXXXX,湖北省南漳县XXXXXXXXXXXX

被申请人:佛山市顺德区XXX五金制品有限公司

法定代表人:王某某

佛山市顺德区XXXXXXXXXXXXXX

一、申请事项:

1、请求依法确认被申请人和申请人之间从2017年3月9日至2017年7月存在劳动合同关系;

2、请求裁决被申请人支付申请人自2017年4月9日至2017年7月未签劳动合同的双倍工资差额:4000元/月×3个月=12000元;

二、事实与理由:

申请人自2017年3月9日进入被申请人佛山市顺德区XXX五金制品有限公司处从事抛光工作,被申请人没有与申请人签订书面的劳动合同,也没有为其购买社保。约定的工资是每月4000元,发放到银行卡。2017年6月14日8时50分许,申请人在生产车间抛光产品时因抛光轮卡住产品后弹回被打伤右手,受伤后被送往佛山市顺德区和平手外科医院治疗,入院时用何某某的身份登记,实际是申请人受伤治疗的。被诊断为:右手第1掌骨闭合性粉碎性骨折。受伤后被申请人没有为申请人申请工伤。现申请人申请与被申请人之间存在事实劳动关系。                                                       

为了维护申请人的合法权益,申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。                                                                     此致

佛山市南海区劳动人事争议调解仲裁委员会

 

                                 申请人:

年月日

 

 

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佛山万林

执业机构:广东万林律师事务所

手机:13794073966

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