医务人员在病历书写过程中

应当具备的法律意识



四川川达律师事务所 王晓晨律师

2007年12月11日



随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势。特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。少数医务人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在病历书写中存在诸多问题，为医疗纠纷埋下了隐患。本文就医务人员法律意识的重要性、当前病历书写存在的主要问题和对策作一初步探讨。

一、医务人员在病历书写中具备一定法律意识的重要性。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。因此，病历是客观真实存在的。每当发生医疗纠纷时，整个医疗过程已经结束，这时病历就是反映当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录。

2001年12月21日最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：医疗机构在医疗损害赔偿案件中对医疗行为没有过错和医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任，这使得病历作为证据的地位愈显其重要。我从事律师工作以来，参与多起医疗纠纷和医疗投诉的协调解决和出庭诉讼工作。我深切体会到，有些医疗纠纷和诉讼从医学角度来看，在一定程度上属于疾病的正常转归或是手术的并发症，是疾病发展的必然结果。但往往由于我们部分医务人员的法律意识淡漠，把病历书写当成一种负担和文字游戏，不重视书写。不知道因此会对病人造成伤害，也给医院和自己惹来麻烦。具体表现在最能作为法律依据的病历书写不准确、不全面、不及时。从而造成在为自己辩护过程中的被动，甚至个别医疗机构篡改病历，导致病历无法作为证据使用而败诉。

另外，医院与患者发生医疗纠纷时，一些患方会请专家依据病历记录，逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错甚至语言上的含混都可能对医院、对医师产生不利影响。

在处理医疗侵权案件时，法庭上注重的是文字依据，只有文字资料才具有法律效力，其他任何口头承诺都是无效的。因此，医务人员在病历书写过程中应当具备一定的法律意识，牢固树立病历的证据意识，严格按照《医疗机构病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗护理操作常规》的要求来完成各种病历的书写工作。

　　二、病历书写存在的主要问题及对策

　（一）病程记录中存在的突出问题

病程记录是患者在住院期间病情变化及治疗、转归的记录，是体现病历价值的最重要部分。病程记录的准确、及时、完整与否直接关系到整份病历的质量。当前病程记录中存在的突出问题包括:

1、内容不准确、不严谨，出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等。关键字的书写错误导致书写内容不准确，甚至错误；有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小，时间记录有逻辑性错误，或同一内容记录前后矛盾。病情描述不准确，且缺乏鉴别诊断所需的病史和重要阴性体征，如某泌尿系结石病人，专科体检情况仅描述“右肾区叩击痛”。这样的病历一旦被患者或家属复印，很可能引致医疗纠纷。

例如：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经排除肿瘤的诊断，而医师要表述的意思可能是肿瘤待排除。
    对策：严格按照《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定客观、真实、准确地书写病程记录。

2、医务人员未在规定时间内完成各项病历书写。因为事后补记，很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，该项内容空缺，医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没用过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。例如手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成，如果此时病人病情又突然变化，在没有相关的记录情况下，患者可以认为没有及时抢救，很容易引起医疗纠纷。

对策：医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历的书写。病人的病情可能因时间的推移出现许多不同的临床变化，每分钟都可能出现新的症状，病历书写的及时、准确才能确保对整个疾病的发生、发展作出正确的判断，同时作为证据也能让他人清楚地了解到救治的整个过程。

3、上级医师疏于对实习和试用期医务人员书写病历的审核、签字。

卫生部的《病历书写基本规范（试行）》规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。多数医院特别是大医院的病历大部分是由实习、进修生和试用期医务人员书写，作为有执业资格的上级医生有责任及时审核、修改、签名。如上级医师因各种原因忘记签名，一旦该病历作为举证书证时，是不具备法律效力的，从而使医疗机构处于不利的地位。

对策：医院必须确保病历的书写者符合医疗行政部门的有关规定，这就要求有执业资格的上级医生必须担负责任，及时审核、修改实习、试用期医务人员书写的病历并签字。

4、病历记录不详细。病历中病情记录不能动态地反映疾病演变过程，对阴性资料记录不够完整。医生往往非常注意记录阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记，而这对于诊断、鉴别诊断又是必要的。三级查房记录中，只有上级查房医师的姓名，而无实质性内容的记录；部分辅助检查结果未在病程记录中反映。有的则是医师的文字表达水平不过关，病历呈现流水帐式的记录，不能对发现的问题做出分析、提出见解，让患者抓住把柄。记录前后矛盾，漏洞百出，病程记录没有连续性，往往都是医疗纠纷中双方争议的焦点。

例如：某开放性骨折并发感染的病人的病程记录中，该病人住院5个月后骨折仍未愈合，X光拍片提示不排除感染可能，血象检查：白细胞和中性粒细胞均偏高，经治医生的病程记录中根本看不出病情的变化及医院相应的诊断和治疗措施。直到病人出现慢性感染急性发作后该病人转院治疗后痊愈，病人复印病历后认为医院延误诊断和治疗产生纠纷。

对策：医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整，不应忽略每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要，更不能忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值，使医治行为出现过错，导致医疗事故的发生，而医院在诉讼中也可能因此举证不能，处于极为不利的境地。

5、病历涂改严重 ，影响了病历的真实性。

作为医患纠纷中的重要证据，病历中的涂改和不整洁都容易引起医患双方对病历认定的分歧。患方在诉讼过程中可能不去探纠诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医方将为此付出惨重代价。
   2005年，卫生部医政司医疗处处长赵明钢在“民航中南地区应急医疗培训班”上重申：发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。

病历作为医疗事故鉴定的主要依据，如果被篡改，再做鉴定将毫无意义。所以《医疗事故处理条例》规定，医疗机构无正当理由未按规定如实提供相关材料，导致医疗事故鉴定无法进行的，应当承担责任。涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

患者在诊疗过程中，开始表现不明显的或者在现有的医学水平下不能发现的疾病，会在病程演变中被医生所认识。这是符合医学科学发展的规律。医生们完全可以在病历资料中将这种正常的认识过程记录下来，并且对治疗方案进行修正。比如，在无法确定病原体的前提下，医生只能根据患者临床表现、辅助检查及自身的经验，判断该患者应该用的抗生素种类。待培养结果出来后，及时修改或完善治疗方案是必然的。

在病历中客观真实地把诊疗过程记载下来，与“篡改病历”不同。根据病历书写规范，允许一页病历中有不超过３处的笔误，医生可以在笔误处用横线划掉，在旁边改正，原则上要保证可以看清楚原始纪录，也就是说，不能使用涂改液。至于错别字的修改、上级医师对下级医师病历可用红笔进行修改等情况，在《病历书写基本规范》中都有明确规定。相反，出现了问题后，用事后的眼光，结合惨痛的教训“修正”先前的病历，或者在明知诊疗错误的情况下，用“偷梁换柱”之术把错误修改成正确，甚至重做一份与事后的判断相符、与诊疗规范一致的“漂亮病历”，才是标准的篡改病历。

如果医院将原始记录掩盖甚至销毁掉，根本无从证明这些改动为合理的修改，就只能承担举证不能的责任了。所以，在修改的同时保留原始记录，不仅仅是尊重患者的权益，也是对医生自身权益的最好的保护。

　　对策：严格依照《病历书写基本规范》相关规定修改病历。

   （二）护理记录中存在的问题及对策

1、体温单记录不准确、不全。使病案的客观性、准确性受到质疑，影响病案在纠纷中的证据作用。如病人请假回家，体温表T、R、P、BP仍有记录，体温单与护理记录的不一致。 如体温单上T 37℃，P 70次/min，而护理记录单记录T 36.5 ℃，P 80次/min，诸如出现这样的问题，这样必然对我们的护理记录的真实性产生怀疑，从而产生医疗纠纷。
    2、特别护理记录内容不完整。不按有关规定书写，没有护士、护士长的签名；记录不准确、文字过于简单，如开始记录病人病情平稳，过几分钟又记录病人生命体征不平稳，但缺乏具体生命体征数据记载。抢救过程因繁忙而未记录详细的病情变化导致死亡时间记录不准，有的临终病人甚至没有特护记录单。

3、医嘱单记录不全、记录错误。《医疗护理技术操作常规》中要求各种检查都应将名称记于医嘱，并写明时间，遇有手术、分娩、转科或需停止以前的医嘱等情况应在临时医嘱栏写明原因日期。如­脑外伤、休克、大出血、大手术、高热患者的病历中医嘱单上有医嘱，但无记录单，有的记录不全，个别的检查没有医嘱，从护理病历中看不出病人曾做过的检查和特殊治疗。有的检查单张冠李戴等等。这些问题如发生医疗纠纷时也会因证据不足举证不能，使自己陷入被动。

　　4、漏记已实施的护理措施。 没有养成及时记录的习惯，将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例如：告知患者与疾病相关的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内容，护理记录中未能完整地记录。

     5、护理记录有涂改。不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷，患者家属就会认为院方有掩饰过失的企图。

6、另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨认，不利于举证倒置。

      7、护理记录与医生的记录不符。主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生，主要表现在同一时间病程记录不相符。例如护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。出现这些问题后患者必然对护理记录或病历的真实性产生怀疑，容易发生医疗纠纷。医生与护士记录死亡时间不一致，差异时间段无人抢救，若出现争议时，可算失去抢救机会。

　　对策：

1、加强法律知识学习，提高自我保护意识 。

2、提高护理人员自身素质和业务水平，熟练掌握护理书写要求和规范。

　　3、以务实态度书写护理记录。改变护理书写模式，护理记录重点在观察病情、分析护理问题上，护理记录内容应客观、真实；做了什么就写什么，最重要的是应根据病情变化及时记录，将护理程序贯穿于护理工作的始终。

　　4、加强管理，保证书写质量。护理部每季度及科护士长每月定期或不定期随机抽查护理记录，提出存在的问题，进行讨论、交流，不断提高护理记录质量。病区护士长每天重点对危重患者记录及对出院护理病历质量严格把关，发现问题及时反馈给护理人员，马上修正，保证护理病历记录质量。

　　5、加强医护沟通，做好病历保管。医护之间加强沟通，团结协作，当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。病历集中妥善保管、上锁，不得擅自涂改、外借。

　　6、强化护理人员的证据意识。护理记录具有十分重要的法律效力，全面、准确的护理记录不仅对患者的利益负责，而且也是保护医务人员切身利益、解决医疗纠纷的有利依据。每一次护理行为都可能成为一个有利或不利的证据。要教育督导护理人员严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范(试行)》要求，全面、真实、客观、准确的做好护理记录。

　  7、履行告知的义务。护士应将每一项操作的目的、风险因素告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意，必要时履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。

总之，在公众维权意识不断提高，医疗纠纷日益增多的新时期，一名优秀的医务人员不仅要有高尚的医德医风、精湛的医疗技术，更要有强烈的法律意识，只有严格按照卫生管理法律法规、部门规章和医疗操作规范的要求做好病历的记录工作，才能有效避免不必要的医疗纠纷。