因果关系鉴定申请书

申请人：胡**，男，*年*月*日出生，住湖南省****，身份证号：*****.

被申请人：冼***，女，汉族，**年**月*日出生，住广东省****，身份证号码：****.

申请事项:

申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人在医院治疗病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。

事实与理由：

被申请人诉申请人机动车交通事故责任纠纷一案，贵院已立案。被申请人因脑萎缩、心影增大、主动脉硬化、左髌骨轻度骨质增生、慢性支气管炎、考虑左肺舌段炎症、左侧胸膜增厚、粘连、主动脉及冠状动脉硬化、头颅双侧基底节区少许多发陈旧性腔梗，软化灶为主等疾病到医院治疗，申请人认为被申请人治疗自身疾病非事故引起，所产生的费用不属于保险公司就本事故的理赔范围，理由如下：

本次事故导致被申请人是后枕顶部头皮明显肿胀、前肋骨骨折等外力所致伤害，并没有造成被申请人脑萎缩、心影增大、主动脉硬化、左髌骨轻度骨质增生、慢性支气管炎、考虑左肺舌段炎症、左侧胸膜增厚、粘连、主动脉及冠状动脉硬化、头颅双侧基底节区少许多发陈旧性腔梗，软化灶为主等疾病；2、事故事发时间为*年*与**日，被申请人已满77周岁，住院进行体格检查出脑萎缩、心影增大、主动脉硬化、左髌骨轻度骨质增生、慢性支气管炎、考虑左肺舌段炎症、左侧胸膜增厚、粘连、主动脉及冠状动脉硬化、头颅双侧基底节区少许多发陈旧性腔梗，软化灶为主等疾病是老年人普遍的多发病，是日积月累的慢性疾病，完全可以推断被申请人上述的其他疾病与原告无关。被申请人只是借着本次交通事故一并进行治疗和检查。

综上，申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人的脑萎缩、心影增大、主动脉硬化、左髌骨轻度骨质增生、慢性支气管炎、考虑左肺舌段炎症、左侧胸膜增厚、粘连、主动脉及冠状动脉硬化、头颅双侧基底节区少许多发陈旧性腔梗，软化灶为主等疾病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。

此致

东莞市第**人民法院

申请人：

***年 ** 月 日