中国人寿保险公司推出的“康宁终身保险”因其保险责任范围为“重大疾病、身体高度残疾和死亡”三种保险事故，人吃五谷生百病，意外伤害、生老病死在所难免，所以该保险购买的人数众多。但发生疾病后，绝大多数人无法获得保险赔偿。因为该保险条款中列举的重大疾病只有10种，理赔时保险公司才真正告诉你这10种重大疾病要符合什么条件，按照他们的解释，一般病人是不会符合条件的。所以，业内知情人士称“该保险实际上是保死不保病”。 其中，第一种重大疾病“心脏病”更是没有几个人能够获得赔偿。因为保险合同第23 条对重大疾病的释义是：心脏病（心肌梗塞），后面还有（注1），而在注释1中称心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件新近显示心肌梗塞变异的心电图。血液内心脏酶素含量异常增加。典型的胸痛症状。保险公司解释，该条专指心肌梗塞，同时还要具备上述三个条件，一般的心脏病不属于保险责任范围，先天性心脏病更不属于保险责任范围。 本律师曾代理一起先天性心脏病理赔案件，最终获得法院支持。名山县人民法院（2007）名民初字第00126号判决书摘录如下： 原告：冯玉琴，女，生于1994年3月9日，汉族，学生，住名山县黑竹镇冯山村三组。 法定代理人：冯济堂，男，生于1971年4月14日，汉族，农民，锡原告父亲，住址同上。 委托代理人：曹仁志，名山县蒙阳法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司名山县支公司。 诉讼代表人：羊锡成，该支公司经理。 委托代理人杨昌郁，四川天责律师事务所律师。 原告冯玉琴诉被告中国人寿保险股份有限公司名山县支公司人寿保险合同理赔纠纷一案，本院于2006年4月4日立案受理，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告冯玉琴、法定代理人冯济堂及委托代理人曹仁志，被告的委托代理人杨昌郁到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：原告自入学以来，一直在购买学生平安保险，至今已达7年。2004年2月22日，原告的父亲冯济堂又以原告为被保险人购买了“康宁终身保险”。原告自参加保险以来从未生病住院。2006年3月，原告上体育课由于剧烈运动，第一次出现劳累症状，被父母带到雅安市医院检查，被确诊为“先天性心脏病，法乐氏三联症”。原告父亲找到被告要求指定治疗医院，被告称“先天性心脏病生来就有，不属于赔偿范围”，不予指定治疗医院。2006年5月13日，原告到川北医学院附属医院做手术治疗，住院21天，花去住院费21223.28元。被告认为，这么多年来，原告一直没有出现过先天性心脏病的症状，与正常人一样学习、生活，如此发病，实属突然，且是第一次确诊、第一次治疗，投保前无人知道原告有先天性心脏病的隐患，投保人没有故意隐瞒病情骗取保险的主观故意和过错，与被告签订的两份保险合同都合法有效。原告的疾病是在投保两年以后出现症状，首次被确诊为先天性心脏病，且属于康宁终身保险合同约定的十种重大疾病的心脏病之一的范围，又不属于免责条款中列举的九种情形的任何一种，被告理应按照合同约定赔偿原告重大疾病保险金24000元，被告拒不赔偿显失公平，有悖保险行业的最大诚信原则，于法无据，故要求被告赔偿原告重大疾病保险金24000元。 原告冯玉琴为支持其主张，在举证期内提交了以下证据： 1、户口薄、身份证，证明原告及法定代理人的主体资格； 2、康宁终身保险合同，证明双方保险合同成立保险责任范围； 3、资料收取凭证、出院证、病历、住院医疗费收据、收费清单，证明原告患“先天性心脏病，法乐氏三联症”住院手术治疗及经济支出； 4、调查记录，证明保险代理人不懂医学常识，未履行告知义务； 5、先心病资料，介绍先心病知识和发病率。 被告中国人寿保险股份有限公司名山县支公司辩称：投保人与被告签订康宁终身保险合同及原告因先天性心脏病住院治疗属实，但投保人投保时隐瞒了原告患先天性心脏病的病史，被告履行了合同告知义务。原告所患先天性心脏病，是一出生就已发生的疾病。该合同第二十三条是对第四条保险责任重大疾病的补充界定。原告本次住院治疗，是对原有先天性心脏病进行的治疗，而不是对保险合同生效后初次发生的疾病进行治疗，且不属于康宁终身保险合同第二十三条约定的十大的、重大疾病之一心脏病（心肌梗塞）的范畴。因此原告的诉请不符合保险合同条款约定的保险责任，且于法无据，应当予以驳回。 被告为支持其主张，在举证期内提交了以下证据： 1、个人保险投保单、住院病例，证明被告已履行了告知义务，投保人投保时隐瞒了原告患有先心病的事实； 2、康宁终身保险条款，证明 原告所患疾病不属于约定的保险责任范围。 经庭审质证及法庭认证，对原告所举证据材料1、3，被告无异议，予以采信；证据2保险合同，被告对证明目的有异议，该证据符合真实性、合法性、关联性的原则，予以采信；证据4属于证人证言，由于证人无正当理由未出庭作证，被告有异议，不予采信；证据5缺乏证据的三性，不予采信。对被告提交的证据材料真实性予以采信，对其证明目的不予采信。 经审理查明，2004年2月22日，投保人冯济堂与被告中国人寿保险股份有限公司名山县支公司签订了“康宁终身保险”合同，合同约定：被保险人为冯玉琴，基本保险金额为12000元。投保人按约定交纳了相应的保险费共计1008元。康宁终身保险合同第四条“保险责任”之第一款规定：“被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。”该合同第二十三条对“重大疾病”释义为下列疾病或手术之一：“（一）心脏病（心肌梗塞）；（二）冠状动脉旁路术；……”该条款对“心脏病（心肌梗塞）”进一步另加小字注释为“因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备以下三个条件：1.新近显示心肌梗塞变异的心电图；2.具备内心脏酶素含量异常增加；3.典型的胸闷症状。”2006年3月，原告在上体育课后，由于剧烈运动，出现劳累症状，被父母带到雅安市人民医院检查，确诊为“先天性心脏病，法乐氏三联症”。原告父亲找到被告要求指定治疗医院，被告未予指定。原告于2006年5月13日到川北医学院附属医院做手术治疗，住院21天，花去住院医疗费21223.28元。其后双方当事人就保险金理赔发生争议。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承担保或者提高保险率的，保险人有权解除保险合同。保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险金。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，投保人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”依此条规定，如果投保人投保时确实隐瞒了自己患有心脏病的事实，则该被隐瞒的事实显然足以影响保险人决定是否同意承担或提高保险费率，那么将产生保险人不承担给付保险金的法律后果。结合本案，被告主张原告所患先天性心脏病是一出生就已经发生的疾病，不属于康宁终身保险合同第四条约定的保险合同生效之日起180天后发生的重大疾病，且以住院病例记载“患者自出生时发现杂音”这一句话认为原告违反如实告知义务，缺乏事实和证据。先天性心脏病并非必然一出生就发病。住院病例内容仅仅是间接证据，不能证明原告在投保前就已经发病。故被告的上述主张，本院不予采信。 《中华人民共和国保险法》第十八条规定“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人订立保险合同时应当明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”本案保险合同第二十三条对承保的重大疾病采取列举式释义：“重大疾病是指下列疾病或手术之一：（一）心脏病（心肌梗塞）；（二）冠状动脉旁路术……”上述条款被告解释为所列举的曾经告诉系承保范围，其他心脏病不属于承保范围，意即被告承保的心脏病仅此注释中特指的唯一一种情况。该条款剔除了合同第四条中被告的部分保险责任，名为释义实为免责。那么，被告就有义务向投保人明确说明，除特指的心肌梗塞外其他的心脏病不予承保，未明确说明的依据《保险法》第十八条规定，该条款不产生效力。而事实上，被告未在合同中书面说明，至于保险合同最后的声明与授权一栏内有“贵公司已对合同条款内容履行了说明义务，并对免责条款履行了说明义务”字样，其本身不能作为被告已经尽到，明确说明义务的有效证据，故该条款内容无效。 《保险法》第三十一条规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。康宁终身保险合同第二十三条释义中列举的重大疾病第一种就是“心脏病（心肌梗塞）”而保险范围的确定，在于对“心脏病（心肌梗塞）”这一概念的理解。从文义上理解，既可以理解为心脏病包括心肌梗塞，也可以为心肌梗塞就是心脏病，被告则解释为专指心肌梗塞。故居《合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于格式条款一方的解释。本条款适用格式条款的解释原则，应作出不利于被告的解释。 综上所述，本案有关所患先天性心脏病属于心脏病的范围，是在合同有效期内初次确诊的重大疾病，并已住院手术治疗，属于保险合同约定的责任范围，被告应当按照保险合同约定，给付有关重大疾病保险金。原告的诉讼请求理由成立，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第十八条、第三十一条及《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第一百零七条之规定，判决如下： 由被告中国人寿保险股份有限公司名山县支公司在本判决生效之日起15日内给付原告冯玉琴保险金24000元。 …… 被告对一审判决不服，上诉于雅安市中级人民法院，后经二审调解，保险公司给付了保险金22000元。 在本案审理期间，其他地区也出现了因“风湿性心脏病、外伤性心脏病”等引起康宁终身保险合同纠纷，其他法院也判决保险公司败诉。于是中国保监会于2007年将康宁终身保险保险合同条款作了重大修改，将“心脏病（心肌梗塞）”修改为 “急性心肌梗塞”， 须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。 正所谓“道高一尺魔高一丈”，被保险人始终处于弱势群体，无法与又专业又聪明的保险公司对抗，保险公司才真正是最保险的。本律师借此案提醒投保人，购买保险需谨慎，保险公司业务员推销保险是的宣传，与发生保险事故后理赔时的解释难免大相径庭。