工伤调解协议范本 甲方：江西某企业集团有限公司 乙方：陈某 身份证号：36010112 乙方父亲：陈某某 身份证号：36011119621019053X 乙方母亲：王某某 身份证号：360111630929052 乙方于2007年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下： 一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的2007年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。 二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。 三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。 四、乙方住院期间向甲方暂借4000元（出院时退回417元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。 五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。 六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。 七、本协议自双方签字、盖章后生效。 八、本协议一式两份，双方各持一份。 甲 方： 乙方： （盖 章） （签 名） 签订日期： 2007年8月14日 2007年8月14日