医院封存病历材料不全致败诉一案

北京中银（长沙）律师事务所 张志强

一、案情简介：

2009年12月19日患儿张某某因右耳疼痛至某甲医院就诊，诊断为耳钉埂塞，行外耳道冲洗，医嘱3-5日后门诊复诊；12月22日，患儿张某某因右耳疼痛3天余再次到某甲医院就诊，查见右耳耵聍已软化，取出后见鼓膜充血；诊断为中耳炎；外以外耳道冲洗。12月22日晚，患儿张某某因发烧2天，发现心律不齐再次到某甲医院就诊，查见：窦性心律不齐，频发房早；诊断为急性心肌炎待查。

12月23日零时，患儿张某某因发热3天，发现心律失常1小时入住某乙医院，入院诊断：脓毒血症、中枢感染、多器官功能不全、中耳炎、左侧隐睾、心肌炎。12月29日cT 示颅内出血，脑积水；2010年1月19日在全麻下行脑室外引流术；1月21日患儿带管呼吸时再次出现自主呼吸不规则；病程中患儿张某某肾功能再次恶化，1月25日行血透治疗；因脑积水无改善，1月29日在全麻下行脑室-腹腔分流术，术后仍未见明显改善；2月8日出现频繁呕吐；2月9日予禁食胃肠减压；2月12日出现心率、SPO2下降，自主呼吸变差，后抢救成功；2月13日血压仍不稳定，再次出现心率、血压计血氧饱和度下降；因脑积水仍存在，2月13日行脑室外引流术；2月24日因肾功能再次恶化，血钾升高，继续CRRT治疗；3月12日随访头颅CT无改善，结合临床表现，考虑为脑衰引起；3月13日起血压、SPO2下降、心音低钝。病程中，对患儿予以多种对症治疗，因考虑患儿预后极差，生命挽回可能性较小，3月26日家属放弃治疗，签字自动出院。出院诊断为：脓毒血症（肺炎链球菌）休克、化脓性脑膜炎（肺炎链球菌）、多脏器功能衰竭、颅内出血、脑积水，V_P分流术后、脑室外引流术后、分泌性中耳炎、左侧隐睾、肺炎、尿路感染、出院后当天张某某死亡。

2010年5月22日张某某家属将其在某乙医院的住院病史资料予以封存，其中2010年1月19日、1月29日的两次手术记录未封存在内。

二、案件审判结果：

因某乙医院因工作失误未将两份十分重要的病历资料封存，诉讼中原告方坚决不同意将该两份材料作为鉴定依据，法院两次委托鉴定机构，均被鉴定机构退回。某乙医院也无法通过司法鉴定两份手术记录的真实性，后法院认定因某乙医院的原因导致无法完成鉴定，某乙医院应当承担举证不能的责任。后法院判决某甲医院承担次要责任，某乙医院承担主要责任，合计支付张某某家属38万元。

三、律师点评

该案历时四年，患方终于拿到了一个结果，得到了一个较为理想的赔偿金额，但最多的钱也无法挽回一条鲜活的生命。而患者家属为了这个案子，历时四年，中间经历的波折也只有自己知道。

该案件的胜诉，关键是抓住了未封存的手术记录不能作为鉴定依据，虽然法院、医院多次威逼利诱最终也没动摇患者家属的信念----两份手术记录的真实性是存疑的。而导致这一后果的原因是因为医院工作的疏忽还是故意，也没必要去追究过多，法律讲究的是程序正义和实体正义的统一，程序正义是前提，没有程序正义很难有实体的正义。因此该案历经两级人民法院审理，二审法院最终还是维持了一审法院的判决，驳回了医方的上诉请求。