梁某某就诊某市第二医院及某村卫生所医疗过错分析

患者梁某某，女，60岁，家住某县某村。因活动后心慌，气短40余年，加重伴咳嗽，咳痰2周于2009年12月24日下午17时30分入住某市某医院心内科。入院诊断：风心病，二尖瓣狭窄，心脏扩大，心房扩大伴室内差异性传导，心功能Ⅳ级，支气管炎。入院后给予心电，血压，血氧监护；吸氧；控制心室率，强心，利尿，抗感染，解痉，平喘，抗血小板凝集治疗；补钾，钠，钙，并予以多巴胺持续泵入，以提升血压。2009年12月25日12时45分，患者呕吐咖啡样物质后，出现呼吸，心率减慢，血压测不到，经心肺复苏无效，于2009年12月25日13时25分呼吸心跳停止死亡。

首先，院方在整个诊疗过程当中存在以下重大过失：

1：患者在2009年12月25日12时45分，呕吐咖啡样物质后，出现呼吸，心率减慢，血压测不到。（1）在临时医嘱当中我们看到2009年12月25日12时50分，肾上腺素注射液，2mg,iv;13时10分，肾上腺素注射液，1mg,iv。这也是极不符合心肺复苏药物治疗常规。科学出版社《现代急诊内科学》（第二版）第三节40页心肺复苏的药物治疗对肾上腺素的用法与剂量有论述：具体方法：首剂1mg，稀释至10ml静脉推注，以后每3-5分钟重复一次，无效时可考虑逐渐加大至0.1mg/kg. 在人民军医出版社《现代急症内科学》第三章心肺脑复苏第60页也有类似的观点：在最新的心肺复苏指南中，肾上腺素的具体用法即每次1mg,每3分钟一次。由于肾上腺素是短效血管活性药物，特别推荐3分钟给药一次。

2，在12月25日13时对患者进行胸外心脏按压等心肺复苏25分钟即13时25分对患者停止了抢救是不合终止复苏抢救的指证的。在2004年的军事医学科学出版社出版的《心血管病治疗精要》第三章心搏骤停与心脑肺复苏第116页对终止复苏抢救指证的说明：如患者经上述现代生命支持抢救15-30分钟，包括最适合的供氧，加大换气，纠正酸碱失衡，反复多次注射肾上腺素，人工心脏起搏等无效，可终止复苏抢救。在人民军医出版社2005年的《心血管疾病现代治疗》第42章711页终止心肺复苏的指标:1，脑死亡，其诊断标准如下①有明确的病因，且为不可逆性；②脑干反射消失；③对疼痛刺激无肢体运动反应（昏迷）④呼吸停止，PaCO2≥8.0KPa⑤证实性试验阳性⑥6h重复检查结果无变化。2，无心跳及脉搏，有以上脑死亡诊断标准的1-4点，加上无心跳，再加上以作心肺复苏30分钟以上，可以考虑患者真正死亡，可以终止复苏。我们不但在医嘱中见不到纠正酸碱失衡和反复多次注射肾上腺素的治疗，而且在病历记载当中看不到脑死亡诊断标准的6个要点的记录，以及做30钟以上的心肺复苏。因此在治疗过程当中的不合理用药，和过早的停止抢救与患者的死亡有一定的因果关系。

3、在12月25日12时45分的护理记录中，看到这样的记载：患者神志不清，改为面罩加压吸氧。事实上直到抢救结束之时，患者一直是面罩给氧，没给患者插胃管。

4、在12月25日10时请内科会诊意见记录当中有这样的记载：考虑为脑栓塞（左侧大脑中动脉），建议纠正心衰，提升血压，脱水，抗凝，抗血小板，活血化瘀处理。但在会诊后的医嘱当中看不到有关脱水治疗的新医嘱。请会诊了却不执行会诊建议，那请会诊还有何意义？

5、12月24日下午6时的长期医嘱有“生脉注射液，50ml静滴”12月25 日上午9时的重整医嘱有“生脉注射液，75ml静滴”在2003年人民卫生出版社《实用临床用药监护》第641页对生脉注射液的用法用量有这样的规定：静滴：每次20-30ml 这严重超出药物的正常使用量，是极不符合用药常规的。

其次，我们要强调的是院方伪造病历的主观故意十分明显。

12月24日下午6时临时医嘱有：血糖，血脂，肝功，肾功，血尿便常规，乙肝五项，彩超，胸部后前位片，以及12月25日上午11时40分临时医嘱急查电解质护士已全部执行，但在病历当中却找不到相应的检查结果，院方伪造病历的行为十分明显。