上诉人某市人民医院（以下简称某市医院）因与被上诉人王某、童某医疗损害责任纠纷一案，不服某省某市某人民法院（2015）屯民一初字第01435号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2017年7月28日公开开庭审理了本案。上诉人市医院的委托诉讼代理人张某、唐某，被上诉人王某、童某及其共同的委托诉讼代理人何某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

市医院上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回王某、童某的诉讼请求或发回重审；二、本案一、二审诉讼费用由王某、童某负担。

事实与理由：一、市医院对患儿王某诊断明确，不存在医疗过错，且诊疗行为与其死亡结果无因果关系，一审法院认定事实存在错误。二、一审法院对案涉封存病历不予采信错误。1.司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司鉴中心（2016）数鉴字第338号鉴定意见书中并未否认封存的住院病历和病历记录的真实性，封存病历应当作为认定事实的依据；2.王某、童某提交的部分住院病历和病历记录系其采取不正当手段所获取，来源不合法，而该病历系医院所废弃的病历，不能作为认定案件事实的依据；3.依据《病历书写基本规范》的规定，住院电子病历随患者出院，上级医师于患者出院前审核确认归档，归档后不得修改，本案鉴定结论所述两处病程记录的修改痕迹系正常病历修改，并不违反相关规定；4.费用清单中部分药物与医嘱单不一致，系因市医院为抢救病人开设绿色通道所致；5.遗漏的9份检验报告单未封存系因患者亲属交涉干扰，以致未及时打印封存，该化验单存储于电子病历系统；6.因甲流抗原检测系医院免费项目，故无纸质报告。三、一审法院不准许医院对医疗过错、因果关系及参与度的鉴定申请，属程序违法。四、一审法院对市医院实际垫付的专家会诊费4000元、丧葬费2050元和尸检费1万元不予处理不当。

王某、童某辩称：一、市医院诊断错误，未能对症治疗，导致王某急速死亡。市医院对王某的病因诊断混乱，从普通感冒到败血症再到甲流，直至死亡后进行的多种病因化验，从未有过××诊断。二、市医院的诊疗行为存在严重过错。间质性××并非高危疾病，只要进行消炎、退热即可控制病情，但市医院未能对王某进行合理治疗，存在严重过错。三、市医院存在销毁、隐匿、伪造、篡改病历情形。市医院违规书写病历，且废弃已经医生签名后的病历，严重违反《病历书写基本规范》的规定。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

王某、童某向一审法院提出诉讼请求：一、判令市医院支付王某、童某丧葬费25447元、死亡赔偿金583120元、处理丧葬事宜误工费1255元、精神抚慰金5万元（已扣除市医院垫付9万元），合计569822元；二、案件诉讼费由市医院负担。

一审法院查明：2015年7月6日下午1时许，王某因高烧至39.4℃被送往市医院儿科门诊进行治疗，当晚20时许，王某因持续高热至39.8℃，再次到市医院挂儿科急诊治疗；2015年7月7日上午8时许，王某高热至41.3℃，市医院以幼儿急诊将其收治住院，诊断为败血症；当日下午15时20分许，王某再次高热达42℃，市医院将其转入ICU病房抢救；当晚21时10分，省立医院儿科专家前来会诊，诊断考虑为甲型流感。2015年7月8日凌晨4时19分，王某经抢救无效死亡。

2015年9月14日，安徽医科大学病理学与法医学研究所出具的尸检报告，尸体解剖结果为：王某系间质性××并脱屑性××伴肺出血及透明膜形成致呼吸循环衰竭而死亡。

2016年1月4日，市医院向一审法院提出司法鉴定申请，委托事项：一、对市医院及王玉义、童某提供的病历资料进行真伪性鉴定；二、市医院对患儿王某的诊疗过程是否存在过错，如有过错，请明确因果关系及参与度。一审法院于2016年4月19日委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对市医院及王玉义、童某提供的病历资料进行真实性鉴定。

司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2017年2月6日出具司鉴中心（2016）数鉴字第338号鉴定意见书，其分析说明“在该系统中可见2015-07-07（16：52）抢救记录的修改痕迹有两处，如图2所示。经检验，表1中有1条记录的创建时间与标题时间不在同一天，有6条记录的创建时间与最后修改时间不在同一天。表二的20条记录中样本号不为空（即标本合格）的记录有15条，与图3中的数量相符”，鉴定意见：在市医院所使用的电子病历系统中患者王某（住院号：377***）病程记录、化验单各条记录形成及修改相关信息见表1、表2，病程记录中两处修改痕迹见图2。

另查明，王某于2014年9月24日出生，系城镇居民。市医院已先行垫付赔偿款9万元，并支付鉴定费2.4万元。

一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者王某在市医院治疗过程中，经抢救无效死亡。经尸检确定王岚祥的死因为“间质性××并脱屑性××伴肺出血及透明膜形成致呼吸循环衰竭而死亡”，与市医院的诊断“败血症”不一致。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。现市医院提供双方封存的诊疗病历记录中的住院病历、病历记录与王某、童某提交的不一致（两份均系原件），且遗漏9张检验报告单未封存，同时，临时医嘱单、住院危重患者护理记录记载的部分用药与用药清单、费用明细不一致。上述情形足以导致王玉义、童某对病历的真实性、客观性、完整性提出质疑，该质疑符合常理，具有合理性，予以采纳。因此，市医院提交双方封存的诊疗病历记录一本（住院号377***王某）不能作为医疗过错及因果关系鉴定的依据，其申请医疗过错及因果关系鉴定，不予准许。综上，市医院应承担举证不能的法律后果，并对患者王某的死亡承担完全的民事赔偿责任。王某、童某的合理损失核定为：一、丧葬费25447元，未超过赔偿标准，本院予以准许；二、死亡赔偿金583120元（29156元/年×20年）；三、精神抚慰金5万元；四、处理丧葬事宜误工费900元，办理丧葬事宜以3人（每人3天）为宜，酌定每人每天按100元计算，以上损失合计659467元。因市医院已先行垫付赔偿款9万元，该款应予以抵扣，其应实际再赔偿王某、童某丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、处理丧葬事宜误工费计569467元。庭审中，市医院陈述已向王玉义、童某退还医疗费1000元，王某、童某予以认可，予以确认。另，市医院陈述先行垫付的专家会诊费4000元、丧葬费2050元、尸检费1万元，其未提供证据证明，且王某、童某不予认可，也未纳入王玉义、童某诉请，故本案不予处理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第十八条第一款、第五十四条、第六十一条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决：一、市医院于一审判决生效之日起五日内赔偿王某、童某丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、处理丧葬事宜误工费计569467元；二、驳回王某、童某其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8552元（王某、童某已预交），鉴定费24000元（市医院已预交），合计32552元，由市医院负担。

二审中，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。

本院认为，综合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：一、一审判令市医院对患儿王某的死亡承担全部赔偿责任是否适当；二、市医院垫付的专家会诊费、丧葬费、尸检费是否应当在本案中一并处理。

关于争议焦点一。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。根据《病历书写基本规范》的规定，入院记录应当于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。本案中，根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心（2016）数鉴字第338号鉴定意见，案涉病历的抢救记录有两处修改痕迹，日常病程记录的创建时间与标题时间不在同一天，入院记录、首次病程记录、抢救记录、夜值班记录、专家会诊记录共6条记录的创建时间与最后修改时间不在同一天。同时，上述鉴定结论所提取的数据显示所有病程记录的最后修改时间均为患者死亡之后形成。市医院违反国家病历管理规范，对王某的病历作较大范围的修改，该不当修改行为导致无法判断病历的客观真实性，丧失相关司法鉴定基础，市医院应对其不符合规范的修改行为承担相应的不利后果。因此，一审判令由市医院承担因患儿王某死亡所造成的全部相关损失并无不当。

关于争议焦点二。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。市医院在本案中向王某、童某主张支付先行垫付的专家会诊费4000元、丧葬费2050元、尸检费1万元，但未提供充足证据证明，一审法院未在本案中一并处理并无不当。

综上，市医院的上诉请求及事实理由不能成立，本院不予支持。案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费8552元，由上诉人黄山市人民医院负担。

本判决为终审判决。

审判长 宋浩之

审判员 郑卫东

审判员 黄继顺

二〇一八年十月十七日

书记员 王 艳

附：相关法律条文

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。

第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。

《诉讼费用交纳办法》

第二十九条诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。

部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。

共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。