保定医学律师张荣安经典案例

一、 案情简介。

患者肖某，女，52岁，河北省某县人。因腰部疼痛约 2 年于 2016 年 5 月 15 日上午 11 时到当地医院就医，经CT 检查被诊断为腰间盘突出症（腰 3/5）并收住院，3 小时后时即被安排手术，医生告诉患者及家属：手术属于微创手术，痛苦小，很成熟。 经过一小时的手术，患者被推出手术室进入病房，医生告诉患方家属：作的是腰 3/4;腰 4/5 两个节。5 月 19 日下午 3 点进行第二次手术，患者回来说感觉特别痛，右腿颤动得受不了，痛得都不想做了，但手术室内无亲属，大夫按着不让动，强迫作下去了。术后不仅腰痛的痛苦未缓解，增加了右下肢活动无力的症状。向被告方的医生反映后，被告知是正常情况，需要慢慢恢复 3 个月左右才能痊愈，故于5 月20日遵医嘱出院。

出院后腰痛不仅未减轻、右下肢更无力。2016 年 8 月 9 日（术后 3 个月）在被告方医院复查，影像片显示：原来的腰间盘突出仍存在、手术未显效果！术后的影像片显示还增加了腰 2/3 节、腰 5/骶 1 节的突出的诊断。2016 年 9 月 22 日（术后 4 个月）经河北大学附属医院肌电图检查显示：右胫神经呈神经源性异常。2017 年 4 月（术后 11 个月），为了进一步明确伤情，患者住进保定市第一中心医院诊治，进一步做影像和肌电图检查，最终确诊为 L4/L5 间盘仍有突出、右胫神经损害。

就本医疗纠纷，医方的观点是：患者在住院期间无症状，是在出院后发生的损害，与本院无关系，谈判中表示不予赔偿。经中间人找院长谈话，告诉只赔偿 2 万元。因差别较大，调解终止。

二、办理本案的过程及思路

2016年底，家属在网上找到“保定医学律师”，并网约后拿着病历前来咨询。经过对病历资料进行分析、论证。发现医方有下列违反诊疗技术规范的情节。

（一）因果关系清楚。手术不仅毫无效果，还增加了右胫神经损伤。

患者 5月15日入院时的检查情况是：“……神经系统：生理反射正 常存在，腹壁反射正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级，肱二头肌反射正常， 膝腱反射正常，跟腱反射正常，Hoffmann 征左阴性、右阴性，Babinsk 征左阴性、右阴性，Kernig 征左阴性、右阴性，Oppenheim 征左阴性、右 阴性，Brudzinski 征左阴性、右阴性。病历资料证明：右腿无力的症状在手术前是没有的！……辅助检查：2016-05-15 本院腰椎 MRI：腰 4/5. 腰 3/4 间盘局限性向后突出，硬膜囊可见弧形压迹。初步诊断：1、腰椎间盘突出症（腰 3/5），出院诊断：1、腰椎间盘突出症（腰 3/5）。术后三个月 2016 年 8 月 9 日CT 复查 报告:……L2/3、3/4、L4/5 间盘周围可见晕状软组织密度影，L5/S1 间盘后 缘可见丘状软组织密度影，硬膜囊受压，椎体周围软组织未见明显异常。 该影像报告显示：手术后近三个月，手术区的间盘不仅未缩小， 还增加了 L2/3 和 L5/S1 间盘突出。这是令人思考的！

因患者症状无改善，还增加了右腿无力，术后 4 个月的 2016 年 9 月 22 日，在河北大学附院做肌电图，报告为：右胫神经呈神经源性异常。术后11 个月的 2017 年4月保定市第一中心医院住院病历显示： 腰椎间盘L4/5仍突出；腰椎微创术后、右胫神经损伤。右侧屈髋肌力 III 级；屈踝肌力 IV 级。上述两家医院都是三级甲等医院，诊断意见一致。 根据《人体解剖学》显示：右胫神经上行至腘窝处分支于坐股神经，而坐股神经起于 L4、L5、和 S1、2、3节。正是本案的手术损伤区。

（二）手术过程违反手术技术规范。根据王希锐编著的《椎间盘突出症的介入治疗》一书，发现以下问题： 1、进针到位后在加热之前没有进行充分可靠的安全确证试验，特别是关节突内缘入路进针法。从手术记录看，本例采取的是关节突内缘倾斜45度穿刺进针法（手术记录为：L3/4、L4/5椎间隙右侧旁开 1cm，局部 1%利多卡因麻醉，内侧倾斜 45度穿刺针穿刺……），这种进针法，针头必穿过马尾丛，必须进行 严格地安全确证试验，即“ 分别以 100Hz高频电流 0.8-1.0mA生理刺激， 患者无剧烈疼痛；再以 3Hz低频电 1.2-2.0-3.0mA生理刺激，患者无下肢肌肉抽搐，证明损毁区无感觉神经及运动神经（见附件）”。在被告的手术记录中记载过于简单，无此内容，手术记录不能证明有安全确证试验，无法保证手术的安全性！

（三），无保守治疗即进行创伤性手术，二次手术缺乏术前告知书，擅自改变手术方案增加臭氧等。入院三小时即进行手术，5月15日上午11点就诊，下午 15点即作第一次手术，5月 19日又作了第二次手术，但第二次手术记录未向患方出示和复印。后来发现，两次手术记录一个模板，都无详细、完备的安全确证试验记录和手术知情同意书，第二次手术还缺乏术前知情同意书。还有，射频消融后，未经患方同意，又加入了 50%的臭氧消融，也没有剂量的记载。如果短时间内大量注入臭氧，椎间盘内会产生高压。神经根会在高压下产生新的压迫甚至压死。

鉴于上述情况，向患方谈明观点，并接受委托办理代理手续。节后的三月份，代理当事人向徐水区人民法院提起诉讼，并申请法院委托有资质的医疗过错鉴定机构鉴定。

三、最终结果

2017年12月份，北京天平司法鉴定中心对本案做出医疗过错鉴定。专家采纳了代理人上述观点，认定医方在对患者肖某某手术治疗过程中有医疗过错，推荐医疗过错参与度为主要责任。人民法院一审按75%比率判决赔偿原告6万多元，维护了患方的合法权利。