＿＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会：
你委受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
（１）姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿＿＿ 民族：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
出生年月：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
与委托人关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（２）姓名：＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿＿＿ 民族：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
出生年月：＿＿＿＿＿＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
与委托人关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
委托事项和权限如下：
１、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
２、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
３、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
委 托 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（签章）
受委托人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（签章）
＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿日
附注：１、本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。
２、委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
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