找法网
劳动纠纷

工伤认定申请表

38,883
18

 工伤认定申请表  申请人:  受伤害职工:  申请人与受伤害职工关系:  填表日期: 年 月 日  职工姓名性别出生日期 年 月 日  身份证号码联系电话  家庭地址邮政编码  工作单位联系电话...

 工伤认定申请表

  申请人:

  受伤害职工:

  申请人与受伤害职工关系:

  填表日期: 年 月 日

  职工姓名性别出生日期 年 月 日

  身份证号码联系电话

  家庭地址邮政编码

  工作单位联系电话

  单位地址邮政编码

  职业、工种或工作岗位参加工作时间

  事故时间、地点及主要原因诊断时间

  受伤害部位职业病名称

  接触职业病

  危害岗位接触职业病

  危害时间

  受伤害经过简述(可附页)

  申请事项:

  申请人签字:

  年  月  日

  用人单位意见:

  经办人签字

  (公章)

  年  月  日

  社会保险行政部门审查资料和受理意见:

  经办人签字:  年  月  日

  负责人签字:

  (公章)

  年 月  日

  备注:

  填表说明:

  1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

  2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

  3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

  4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

  5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

  6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

  有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

  (一)职工死亡的,提交死亡证明;

  (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

  (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

  (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

  (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

  (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

  (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

  7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

  8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

  9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

  10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

  说明:劳动者或其近亲属申请工伤认定的,单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。

推荐阅读
相关回答
专业站首席律师
最新解决方案
  • 公司的末位淘汰制是否合法?

    不合法。如果单凭末位淘汰制辞退员工,属于违法解除,公司违反本法规定解除或者终止劳动合同的,应当依照经济补偿标准的2倍向劳动者支付赔偿金。 ... 阅读全文

  • 可以向新合伙人讨回拖欠的工资吗?

    1、在普通合伙企业和特殊普通合伙企业中合伙人对合伙企业债务承担无限连带责任。2、在有限合伙企业中,普通合伙人对合伙企业债务承担无限连带责任,有限合伙人以其认缴的出资额为限对合伙企业债务承担责任。 ... 阅读全文

  • 公司倒签劳动合同会怎样?

    公司倒签劳动合同会产生以下后果:1、员工同意公司倒签劳动合同的,双方协商达成一致,合同将受法律保护。2、合同日期签订为员工入职当天,员工会失去主张支付两倍工资赔偿的请求权。 ... 阅读全文

  • 公司补签劳动合同员工有哪些权利?

    实际中,公司补签劳动合同,员工有以下的权利:1、是否同意公司补签劳动合同;2、员工同意补签合同的,并已经在该公司工作超过一个月,可以主张两倍工资赔偿;3、员工不同意补签合同的,并入职已满一个月的,可以 ... 阅读全文

  • 劳动合同到期公司不续签怎么办?

    公司不续签劳动合同,员工可以要求支付经济补偿金,经济补偿金的支付方式:1、经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付;2、六个月以上不满一年的,按一年计算;3、不满六 ... 阅读全文

  • 公司可以随意裁减人员吗?

    不可以。我国法律对公司裁员的数量和程序作了严格限制,只有在以下情况中,才可以进行裁员:1、依照企业破产法规定进行重整的;2、生产经营发生严重困难的;3、企业转产、重大技术革新或者经营方式调整,经变更劳 ... 阅读全文

最新文章
  • 工伤事故死亡赔偿协议书2017

    工伤事故又称劳动事故,我国工伤事故赔偿中所指称的工伤事故采用的是广义,既包括一般伤害事故和急性中毒,又包括罹患职业病。如果在工伤事故中死亡,那么作为用人单位需要赔偿,这是便有工伤事故死亡赔偿协议书。所以下面找法网小编给大家带来的是工伤事故死亡赔偿协议书范文,仅供参考。 阅读全文

  • 工伤事故报告格式范文

    在工作中,可能会遇到工伤情况的发生,这个时候就需要劳动者做工伤认定,只有在鉴定之后才能知道是否符合工伤的认定标准,一般情况下,鉴定结果都是以工伤事故报告的形式展现出来的。那么,工伤事故报告格式范文是怎样的?下面小编介绍给大家。 阅读全文

  • 工伤认定申请表

     工伤认定申请表  申请人:  受伤害职工:  申请人与受伤害职工关系:  填表日期: 年 月 日  职工姓名性别出生日期 年 月 日  身份证号码联系电话  家庭地址邮政编码  工作单位联系电话... 阅读全文

  • 工伤认定材料内容(个人申请用)

    1, 工伤认定资料。 2, 工伤认定申请报告。 3, 二人以上证人证言(事发第一线机场证人的所见所闻)以及证人的身份证明。 4, 当事人身份证件复印件。 5, 当事人与用人单位是否具有劳动关系证明(包括事实劳动关系)。 (提供证据:何人介绍、和中共中,用工情况,用工时 1 阅读全文

  • 工伤认定材料一览表

    工伤认定材料一览表 序号 名称 1 工伤认定申请表(在劳动保障行政部门领取)一式四份 2 与用人单位存在劳动关系证明(包括事实劳动关系)的证明材料(原件及复印件):如劳动合同书 3 受伤害时初诊诊断证明或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或 阅读全文

小法在线

小法在线

400-676-8333

(周一至周五8:30 - 18:00)

微信扫一扫,关注找法网

微信扫一扫,关注找法网