对医疗事故救济的几点再认识

对医疗事故救济的几点再认识　对医疗事故救济的几点再认识
〖内容提要〗时代前进了，作为某一代反映的医疗事故处理制度亦应同步前进，我们必须对医疗事故救济问题进行重新认识。本文对医疗事故救济的四个基本问题：医患法律关系、医疗事故的定义、举证责任、事故救济方式提出进行重新认识。文章认为，医疗机构将不再具有福利性质，因而与患者是完全平等的民事主体；是否构成“医疗事故”，不是过错赔偿的前提；医疗机构因过错造成患者损害应给予赔偿，而不是补偿；诉讼中应采用举证责任倒置。
　　对医疗事故如何救济的问题，一直是医疗工作的敏感点，也是社会普遍关注的热点，尤其是市场经济发展的近几年，更成为媒体和法律界关注的焦点。然而，作为处理医疗事故的专门法律，只有1987年6月29日由国务院公布施行的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》），该《办法》公布至今已整整十二年。这十二年，医学的进步、医疗卫生事业日新月异的发展，整个国家的经济体制从计划经济、商品经济、再到市场经济的重大变革，法学和立法取得的突飞猛进的发展，（仅《宪法》就经历了三次修正），使我们完全有必要，也必须对医疗事故的救济问题进行再认识。
　　医患法律关系的定位
　　正确认识医患法律关系是分析医疗事故救济问题的前提。关于这一问题的认识，分歧焦点主要集中在，医患之间究竟是不是平等的主体。一种观点认为，医患之间是不平等的，医院是国家发展医疗卫生事业的载体，另外，还对患者承担“救死扶伤”的社会责任，代表着一定的社会福利，而患者仅代表社会中不特定的个体利益。因此，主张处理医疗事故和纠纷，从定性、结论到善后处理，都要坚持个人利益、局部利益和国家利益的一致性；在医患纠纷中应坚持行政调解为主，把诉诸法律的减少到极少数，这样做，有利于问题的解决，有利于调动医务人员的积极性，促进医疗卫生事业的发展。《办法》正反映这样的观点，第四条规定：“医疗单位和卫生行政部门对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，必须坚持实事求是的科学态度，及时、认真的做好调查研究和分析、鉴定工作。做到事实清楚，定性准确，责任明确，处理得当。病员、亲属及其所在单位和有关部门应当与医疗单位和卫生行政部门合作，共同做好医疗事故的善后处理工作。”此规定从法律上将医疗事故当事者的医疗单位同时确认为医疗事故的处理者。既然如此，何来平等。这是八十年代的观点，时代的局限在所难免然而，时至今日仍有人换汤不换药的持这种观点，认为：医疗单位作为民事赔偿主体时有特殊性，为了国家的稳定，为了卫生健康事业的发展，为了人民群众的根本利益，医疗纠纷的民事赔偿必须坚持恰当赔偿的原则，刹住攀比之风。赔偿要恰当，不攀比，这本身无可争议，但何为恰当，按该论点作者前后文意思，恐怕是为了三个利益而牺牲一点患者利益是最恰当的了。
　　另一种观点认为，医院和患者之间是完全平等的民事主体，患者到医院求治，按规定支付医疗费用，医院接诊，表示同意为其提供医疗服务，经过这样的要约和承诺，或通过病员对格式合同的认可，医患双方因意思表示一致而达成医疗服务合同关系，故如果医院没有提供与医学科学技术水平相应的医疗服务，当属违约行为，因此而致病员损害的应当负赔偿责任。笔者完全同意后一种观点。医疗机构是国家医疗卫生事业发展的主要承担者自不待言，但不等于其在民事上可以高人一等，每一个正当行业对国家来说都是一种事业，是否有必要在民法上都予以特殊保护？完全没必要，也不可能。医疗机构作为国家施行福利政策的载体，已经或正在成为历史。只要符合《医疗机构管理条例》第十六条的规定，任何组织和个人均可申请医疗机构执业，可以预言，在不久的将来，就象国有企业与其它所有制的企业平等竞争一样，个体、私营、集体所有的医疗机构与全民所有的医疗机构三分天下的局面必将形成。如果说全民的医疗机构因是国家投资设立而代表国家利益。受国家支配，那么个体、私营、集体的医疗机构还代表国家利益，还能为国家承担施行福利政策的责任吗？即使是全民的医疗机构，其作为一个法人，有其独立的财产权，它必须走向市场，成为市场竞争的一个主体参与市场竞争，国家不可能再对其“输血”，它也不可能无偿为国家承担经济义务，否则，必将陷入当前国有企业同样的困境，这恐怕才真正阻碍了国家医疗卫生事业的发展！随着整个经济体制改革的深化，医疗体制改革的深入，保险事业的飞速进步，我们完全有理由怀疑，今后还应不应当，可不可能继续由医疗机构来承担国家福利责任。医疗机构的利益即是国家利益的历史将一去不返。最高人民法院《关于李新荣诉天津市第二医院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律问题的复函》更是明确规定：《办法》与《民法通则》的基本精神是一致的，应同时适用。是否真的一致暂不作争议，但一点已经明确，作为法律渊源的司法解释已明确，处理医患纠纷应适用《民法通则》，而《民法通则》立的一个基本原则就是主体平等。[page]
　　对“医疗事故”概念再认识
　　《办法》第二条对“医疗事故”的定义：医疗事故是指在诊疗护理中，因医务人员的诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。如果要将“医疗事故”作为医疗机构承担民事责任的前提条件，那么，对照《民法通则》的有关规定，该定义至少有以下几点不妥：第一，根据该定义，造成“医疗事故”行为的必须是经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。照此规定，非法行医造成损害的如何处理，是否应当区别对待？笔者认为，非法行医与合法行医的区别在于行政法上的处理不同，造成损害后果的，在民事赔偿上还是应当根据法律上的因果关系及其过错责任大小而定，不应当区别对待。第二，该定义说明，“医疗事故”必须是医务人员的诊疗护理机构是否应承担责任？例如，现在市场上假、冒、伪、劣药品屡见不鲜，医生的处方开得完全正确，但根据处方配给患者的却是假药，患者服假药而致损害，是否让其自认倒霉？根据该规定，就得自认倒霉，因为诊疗护理并无不当。这显然不合理，因为药品是医院购进的，医院应严把进货质量关，因为没把好关，让患者吃了假药，凭什么不承担责任？第三，该定义对构成“医疗事故”的后果限定为：“死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的”。照此限定，非上述三种情况的损害，医疗机构可以概不负责。例如，有一患者大腿股骨骨折，医院接诊后，对其施行钢板内固定术，术后不久，发现钢板断裂，患者即到医院重新手术，此后不久，又发现固定钢板的镙丝断裂。如此折腾了近两年，如果是患者完全康复，但花费了巨额的医疗费，耽误了两年多的劳动，家庭因此一贫如洗。但根据“医疗事故”的定义，医院却理直气壮地不予赔偿，因为患者最终完全康复，不用说，这不合理。苦于上述三点理由，是否需要修改《办法》，对“医疗事故”概念重新定义？笔者认为不需要。该定义是由《办法》作出，《办法》是国务院的行政法规，主要规定对“医疗事故”的行政处理程序，包括对造成“医疗事故”责任人员的行政责任和刑事责任的规定。作为追究责任人员行政及刑事责任的前提条件，《办法》对“医疗事故”作这些限定，应该说比较合理，不宜作进一步扩大。否则会扩大不合理的追究面，增加医务人员的思想顾虑，挫伤医务人员的工作积极性。《办法》对“医疗事故”所下定义的意义，也就在于以之作为进行行政处理的责任。因此，是否构成行政法上的“医疗事故”，与是否应承担民事赔偿责任，没有法律上的因果关系。其实，我们今天讨论的医疗事故赔偿责任中所称的“医疗事故”，与《办法》中定义的“医疗事故”是两个不同的概念。后者仅仅是行政法意义上的概念，前者是民法上的概念。作为民法意义上的医疗事故的概念，根据《民法通则》及相关民事法律的精神，笔者认为应这样定义：“医疗事故是指在医务人员对患者诊疗护理过程中，由于医疗机构和医务人员的过错，造成患者人身、财产损害的事实。”此定义中所称医务人员，包括合法和非法从事医务的人员。
　　医疗事故赔偿案件当事人的举证责任
　　是否构成医疗事故，属于专门性问题，依法应由人民法院交由有关部门作出鉴定。关于医疗事故鉴定，近年来社会普遍反响强烈，大多集中在对医疗事故技术鉴定委员会人员组成制度的不满，认为老子给儿子做鉴定，结果不可能公正。这种观点已得到普遍认同，本文不再赘述。下面就当事人举证责任问题，谈一点看法。对患者的损害后果，医疗机构或医务人员有过错的，才承担赔偿责任。应由患者举证证明医疗机构和医务人员有过错，还是应由后者举证证明自己没过错。笔者同意后一观点，患者因就诊受到损害，医疗机构和医务人员不能证明其没有过错的，即推定其有过错，应承担赔偿责任。
　　从合同关系分析。医疗机构与患者之间是一种合同关系根据法律的规定和医患双方的约定，作为患者支付医疗费用的对价，是医疗机构保质保量地提供医疗服务，提供了该服务的正常后果应当是病情的好转或稳定。当患者的病情在接受服务之后没有出现上述情况时，医疗机构就有责任证明自己的履约行为即提供的医疗服务没有瑕疵，从而证明自己没有违约行为，否则即应承担违约责任。[page]
　　从医患双方在诊疗及诉讼中的地位比较分析。在医务人员对患者诊疗护理中，医务人员的诊疗护理是一种自主行为，基本上受患者意志约束，患者处于被动地位。尽管《消费者权益保护法》有消费者知情权的规定，但客观上患者对医务人员诊疗护理行为是不可能全部知情的，尤其是细小情节，但有时正是细小情节造成了医疗事故。医疗机构按正规程序操作的，患者尚能掌所握诸如门诊病历、出院报告之类的材料，反之，如一些乡村卫生院、诊所，对患者连门诊病历也不开具，患者全然不了解医务人员治疗情况。由于对患者治疗过程的全部材料均掌握在医疗机构，发生了纠纷，医疗机构就有可能只提供对其有利的资料，对其不利的或隐匿或销毁，而患者对此无能为力。这样的事例不胜枚举。从这种意义上讲，患者在发生纠纷后处于弱者地位。因此，发生诉讼时，患者只需证明有损害后果发生，至于是否有过错，吸能由医疗机构举证证明。
　　《办法》第十四条在一定程度上肯定了这种观点：“鉴定委员会接到申请或委托后，应当做好调查研究工作，认真审阅有关资料，慎重做出鉴定。如材料不全或情节不清，有权要求医疗单位或者对有关事实进行复查。”但对医疗单位不能补充材料的后果未予进一步规定。
　　医疗事故的救济方式
　　讨论前面三个问题的最终意义，也说是对造成的医疗事故，如何进行救济？是象征性地给予补偿，还是全部赔偿。《办法》第十八条规定：确定为医疗事故的，给予一次性经济补偿。《办法》颁布后，卫生部副部长顾英奇作为国务院发言人在1987年7月13日就国务院颁布的《办法》答记者问中特别指出，医疗事故发生后，“给予一定的经济补偿，而不是赔偿，”理由是“医院是福利性事业单位，卫生事业经费有限，医疗尚未按成本收费，事故保险金也未解决，又无专项补偿经费拨款。因此，医疗单位不能全面承担病员的医疗事故损失。”而按照补偿原则，目前的标准最高的也只有数千无，即使受害人成为植物人，这显然不合理。前文已述，《办法》颁布至今十二年过去，形势已发生翻天覆地的变化，医院的福利性质已经或正在成为历史。关于收费，市场经济条件下等价交换是一项原则，自主定价的自不待言，“制定政府指导价、政府定价也应与社会发展要求以及社会承受能力，实行合理的购销差价、批零差价、地区差价和季节差价。”收费体现价值规律，赚取一定的差价即利润，这正是各行业经营的共性。医疗单位已没有必要也不可能再亏本经营，客观上，目前医院的收费并不低，这是众所周知的事实。实行补偿制度的前提已不存在，因此，造成事故的，医疗机构和医务人员有过错而不予赔偿已没有理由。行政法的目的是制约行政权利，《办法》关于“补偿”的规定，不应适用于处理医疗事故的民事纠纷，尤其在该规定与民法基本法的《民法通则》严重抵触时。《民法通则》关于过错责任的承担方式，只有赔偿没有补偿。而且根据高级法优于低级法的原则，《民法通则》也应得到优先适用。因此，医疗机构对患者的损失应当给予全部赔偿。这不仅是法律的要求，而且，实行赔偿有利于促使医疗机构改进服务质量，提高医疗技术水平，从而有利于促进医疗卫生事业的快速发展，这才是真正的人民群众的根本利益。赔偿的范围，根据《消费者权益保护法》的规定，应当包括医疗费、治疗期间的护理费、误工损失、残疾者生活自助具费、生活补助费、残疾赔偿金、由其扶养的人所必需的生活费、丧葬费、死亡赔偿金等费用。另外，还应当包括一定的精神损害赔偿。
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