劳动仲裁调解协议书是由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。
申诉人：____________________________
委托代理人：________________________
被诉人：____________________________
委托代理人：________________________
申诉事由及请求的情况：
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____________________________________________________________________________________
调解达成协议的内容：
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申诉人：________________
被诉人：________________
仲裁员：________________
______劳动争议仲裁委员会
______年______月______日
xx市xx区人民法院
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