工伤认定申请表(2)

更新时间:2019-03-28 01:04 找法网官方整理
导读:
伤(亡)者姓名性别出生年月日身份证号码个人参保电脑号工作单位单位参保编号联系电话单位经办人职业、工种或工作岗位入单位时间发生事故地点发生事故时间首次诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称

    伤(亡)者姓名


    性别


    出生年月日

    身份证号码


    个人参保

    电脑号

    工作单位


    单位参保

    编 号

    联系电话


    单位经办人

    职业、工种

    或工作岗位


    入单位时间


    发生事故

    地 点

    发生事故

    时 间


    首次诊断

    时 间


    伤害部位或疾病名称

    接触职业病

    危害时间


    接触职业病危害岗位


    职业病名称

    事故类别


    单位地址

    受伤害经过简述(可附页):

    单位注册安全主任签名:

    年 月 日

    受伤害职工或亲属意见:

    签字(压指模):

    年 月 日

    用人单位意见:

      法定代表人签字:

      (印章)

      年 月 日

      劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见:

      签字:

      (印章)

      年 月 日

      领导意见:

      签字:

      (印章)

      年 月 日

      备注:
       

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