用人单位：＿＿＿＿＿
劳动者：姓名：＿＿＿＿＿，身份证号：＿＿＿＿＿，电话：＿＿＿＿＿根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日＿＿＿＿时左右，＿＿＿＿＿在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，做＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作时，发生＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。
第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：
（１）医疗费及后续治疗费用为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
（２）误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
（３）其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
（４）前述费用计人民币：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起３日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应带给经公证的授权委托书。
第四条自＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起３日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。
第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
第七条本协议自双方签章之日起生效。
第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。
第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
第十条本协议于＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日签订于甲方办公室。
用人单位（盖章）：劳动者（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
经办人（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿公司
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿，性别＿＿＿＿＿＿＿＿，年龄＿＿＿＿＿＿＿＿，身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
乙方于＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议资料：
（一）、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费＿＿＿＿＿＿＿＿元；其他费用＿＿＿＿＿＿＿＿元，共计＿＿＿＿＿＿＿＿元。乙方在签订本协议时已将全部款项＿＿＿＿＿＿＿＿元取得。
（二）、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。
自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责。
（三）、违约职责：
因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿
时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
甲方：成都市ＸＸＸ工程有限公司
法定代表人：ＸＸＸ，职务：经理
乙方：刘ＸＸ，刘三之父，身份证号码：
黄ＸＸ，刘三之母，身份证号码：
乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于2018年８月７日发生工伤事故，经抢救无效于2018年８月７日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：４*********，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：刘ＸＸ，年龄：岁，出生日期：19**年*月*日，家庭住址： ；
母亲：黄ＸＸ，年龄：岁，出生日期：19**年*月*日，家庭住址： 。
为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
（一）、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
（二）、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省ＸＸ市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
（三）、付款方式和付款时间
甲方于2018年８月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
（四）、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
（五）、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
（六）、违约责任
１、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整）作为违约金。
２、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
（七）、争议解决
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。
（八）、其他
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方（盖章）：
乙方签字：
签订时间：
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