甲方：××××有限公司(用工企业名称)
委托代理人：
乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生，供养亲属情况：
父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;
三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。
上述一、二、三、四项合计人民币×××元;
四、付款方式和付款时间;
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖印)
委托代理人：
乙方：
××××年××月××日
工伤死亡赔偿协议书的注意事项
在实践中，我们经常会看到工伤死亡职工的亲属因不知道其所应享有的份额而盲目起诉，其请求额度要么过高要么过低，因而会使自己的权利行使遭受不利的影响，所以作为法官我们建议，相关当事人在遭遇工伤事故伤害时，要冷静、沉着应对，仔细查阅相关法律规定，并且结合当地的具体情况提出正确、合理的要求。另外我们提醒大家，以上的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金不是死亡职工的财产，而是有关亲属依据《工伤保险条例》应当享有的权利，所以这些费用的给付不能视为死亡职工的遗产，不适用继承法的相关规定。
