xx 劳动能力鉴定委员会:
本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):xxx
x 年 x 月 x 日
单位意见:xxx
1、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《劳动能力鉴定申请表》一式两份,并同时报送以下材料:
(1)《职工工伤认定申请表》及《劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;
(2)发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;
(3)首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;
(4)受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的,须提供受伤部位的彩色照片。
用人单位、工伤职工或其近亲属(以下简称申请人)在接到工伤认定决定书60日(生效)后,方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。
申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的,应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。
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