餐饮服务食品安全行政执法文书询 问 笔 录
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被询问人：
询问机关：
询问时间 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点：
监督员出示证件后询问，询问内容：
被询问人签名： 监督员签名
年 月 日 年 月 日
国家食品药品监督管理局制
