医疗费用审核鉴定申请书
申请人：中国XX财产保险股份有限公司
负责人：，职务：
所在地：
因原告诉申请人道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车第三者责任保险条款》第二十五条第二款之规定，对于本案受害人的医疗费保险赔偿，申请人仅按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。现申请人依法向贵院申请对本案受害人的医疗费按照保险合同约定进行医保范围用药鉴定（含医疗费关联性审查）。
请予准许。
此致
人民法院
申请人：中国XX财产保险股份有限公司
特别授权委托代理人：
二○ 年月日
【附相关保险条款】：
《机动车交通事故责任强制保险条款》
（中保协条款[2006]1号）
第十九条保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。
第二十一条被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。
《机动车第三者责任保险条款》
（中保协条款[2007]1号）
第二十五条第二款保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知
（卫医发[2007]175号）
第二篇：道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定
第三条：在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药核使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。
