2001年铁路行车事故案例分析

更新时间:2012-12-26 13:32 找法网官方整理
导读:
■南疆线K883次旅客列车脱轨重大事故一、事故概况2001年1月8日9时47分,乌鲁木齐开往喀什的K883次旅客列车(编组13辆,总重689吨,计长28.6)运行至南疆线上新光一下新光间K275+674处(速度54公里/小时),重联机车DF41126号及机次第1~11位车辆脱轨,机后第12位车辆

 

  ■南疆线K883次旅客列车脱轨重大事故

  一、事故概况

  2001年1月8日9时47分,乌鲁木齐开往喀什的K883次旅客列车(编组13辆,总重689吨,计长28.6)运行至南疆线上新光一下新光间K275+674处(速度54公里/小时),重联机车DF41126号及机次第1~11位车辆脱轨,机后第12位车辆脱轨1个台车,脱轨后走行306米。造成机车小破 1台,车辆小破 12辆,钢轨报废 3根;无人员伤亡;直接经济损失647 086.60元;中断行车55小时50分。构成旅客列车脱轨重大事故。

  二、原因分析

  隧道内整体道床支承块挡肩设计时缺少一排钢筋,长期使用后支承块挡肩突发性断裂(该处位于R=400米曲线上),导致线路结构强度减弱,横向承载力严重下降,在轮对横向冲击力作用下,轨道失稳,轨距加大,导致轮对脱轨。此次事故发生前,前行列车司机和车站值班员两次报告列车调度员该处严重晃车,但列车调度员均没有采取有效措施,导致事故发生,这是事故发生的主要原因。

  三、事故责任

  责任单位:和静车务段负主要责任;和静工务段负重要责任。

  四、事故教训

  1.人员素质不高。行车调度指挥人员在接到司机晃车的报告后,没有坚持“情况不明不准放行列车”的规定,盲目放行列车;工务工区人员在接到行车调度有关线路不良的通报后,没有坚持“客车安全高于一切”的思想,未及时整治线路,延误了防止事故的有利时机。

  2.干部作风不实。在连续数次开展了安全大检查中,个别单位的领导未能高度重视,没有将主要精力放到安全生产上。对查出的问题没有认真查找原因,没有从根本上解决突出问题。放松了安全生产全过程的监督管理,导致基层管理人员的侥幸心理日趋严重。

  3.设备存在严重隐患。各级管理人员对支承块挡肩发生裂纹失效一事早已知道,但没有积极采取措施更换,缺乏超前预防能力,对长期存在的设备质量惯性问题,没有从根本上根治和防范。特别是设备出现不良的情况反映时,反应迟缓,以至于导致事故的发生。

  4.行车指挥系统管理无序。造成此次事故的列车调度员在接到车站值班员两次晃车的报告后,竟未引起高度重视,在线路状况不明的情况下,盲目发布命令放行列车。工务调度接到列车晃车的报告后,未及时采取措施对线路进行检查和封闭,反映了调度指挥部门的职工责任心不强,安全责任意识、忧患意识严重匮乏,对待行车安全工作麻木不仁的思想作风突出。

  五、采取措施

  1.深刻吸取事故教训,牢固树立“安全第一”的思想,把安全工作放在重中之重的位置,处理好安全与生产、经营、改革的关系。特别要加大对客车安全工作的监督、检查、指导力度。在处理好减员分流与现实需要矛盾的基础上,恢复部分已撤销的工务、电务、车辆等专业调度,规范和强化调度部门的管理。

  2.进一步加强安全管理工作。切实建立、完善、落实安全管理规章制度,做到依法行政,依法管理;严肃行车纪律,强化调度集中统一指挥,防止令出多门。

  3.切实提高人员素质。加强对新《技规》、《行规》、《调规》和《站细》修改情况的学习,提高职工现场事故应急处理能力。针对南疆铁路恶劣的行车条件,充分预想,科学制定应急事故处置预案,加强现场演练工作,尽量减少事故造成的损失。

  4.加大设备检查力度。一是加大对长大隧道病害整治力度,对管内7处长大隧道的线路允许速度由目前的80公里/小时降到65公里/小时;集中财力解决长大隧道的照明和通讯盲区问题,改善长大隧道的安全保障环境;制定长大隧道巡检办法,杜绝巡检不到位的现象。二是研究制定南疆线长大隧道的安全管理办法。

  5.加大对工务设备的投人力度。①加快南疆线隧道群和天山隧道群内线路设备的补强工作,加装轨距杆至每25米10根;将隧道内钢轨由50公斤轨更换成60公斤轨,长度大于500米的隧道上无缝线路;将隧道内的轨枕更换为III型轨枕。②所有隧道内增设和完善照明设备, 以利于工务人员对设备的巡检维修。

  ■湘桂线 1337次旅客列车火灾重大事故

  一、事故概况

  2001年1月11日5点21分,郑州开往昆明的1337次旅客列车(郑州客运段昆明车队4组值乘,编组16辆,总重852吨,计长35.2)运行至柳州局管内湘桂线军田村至大蓉江站间 K3 14+ 358处(机车停车位置),机后10位餐车(CA2392116)因人为放火,列车乘务员拉紧急制动阀停车,停车后,机车、车辆乘务员共同配合,将着火车辆与列车前、后部车辆分离,大溶江车站值班员接到运转车长的报告后,立即向列车调度员汇报,并及时通知当地消防部门于7时10分将火扑灭。着火餐车甩在大溶江车站,10时27分,1337次列车欠编从大溶江站开出。延误本列5小时06分,中断正线行车2小时21分;餐车报废1辆,软卧车小破1辆;直接经济损失28.378万元。构成旅客列车火灾重大事故。

  二、原因分析

  据柳州、郑州铁路公安部门事故现场调查:2001年1月10日,放火犯罪嫌疑人甲、乙(女),持武昌至六盘水的硬座车票,在武昌站上1337次的10号车厢,因人多无座位,见10号车厢乘务间有3个学生旅客,甲也想进去,列车员不让进,二人发生争执。21时30分列车在株洲开车后,列车长巡查到10号车时,甲问列车长是否有卧铺票,列车长告知无卧铺,但可到餐车休息,并带甲、乙夫妇及其女到餐车,坐在运行右侧的第3号桌的位子上,补了40元夜餐票。23时后,餐车给买夜餐票的每人发夜餐1份及矿泉水或啤酒1瓶。当时坐在甲对面的一位旅客反映,甲用一小刀在刮酒瓶上的商标。4时20分左右,软卧车厢列车员路过3号桌时,甲用手卡住其脖子,并用小刀威胁,乘警此时去打水路过此处,扭住甲的手,软卧列车员得以脱身,甲随后跳上3号桌上,大喊“不要过来,谁过来就杀谁”。经乘警多次劝阻无效,僵持了40分钟左右,甲便手拿啤酒瓶打烂后用破瓶割自己的手腕,同时叫乙点火,乙用打火机从3号桌的窗帘开始点火,后依次点着2号桌及1号桌的窗帘后,甲便从桌上跳下,在桌下拿出一个5升的塑料桶,打开盖后倒出里面的液体到处乱撒,致使火势突然猛烈起来,当时在餐车内的2个乘警。代车长、4个列车工作人员及在场的部分旅客参与灭火,代车长拉动紧急制动阀。停车后,甲、乙夫妇两人见列车混乱,工作人员忙于救火,带小孩趁机逃跑,在公路上拦车不停,乙即抱女儿撞在一行驶的东风汽车上,导致其­骨骨折、脑内出血,其女左腿及左眼部外伤。放火犯罪嫌疑人甲、乙夫妇被公安机关抓获。 [page]

  据广西壮族自治区龙泉山医院、河南省精神病医院对放火犯罪嫌疑人甲、乙的精神疾病司法鉴定书认定:二人此次旅行乘汽车、转火车,因车上人员拥挤,睡眠极少,过度疲劳,在此情况下急性起病,精神失常,产生被害妄想,在极度恐惧、紧张下,突发旅途性精神疾病,导致病态作案。无刑事责任能力

  经郑州、柳州铁路公安局现场勘查,排除了餐车灶台起火及车内电器起火的可能性,餐车起火点在第2-3号餐桌间,与放火犯罪嫌疑人甲持刀劫持列车工作人员及放火犯罪嫌疑人乙放火位置吻合,也与调查所获得的证据吻合。

  经铁道部认定,这起旅客列车火灾重大事故,系列车工作人员失职,未能及时采取果断有效措施予以制止所致。

  三、事故责任

  责任单位:郑州客运段。

  四、采取措施

  1.重点剖析,深查隐患。按照铁道部事故现场调查组和郑州铁路局局长的指示精神,郑州分局1月17日召开党政工团联席会,对1337次客车火灾事故进行了专题分析,并决定从分局干部、安监、组织、两办、运输、车辆、公安部门抽出精干力量,组成专题调研组,自元月18日至2月9日,采取“上车上线,实地察看;查阅台账,逐一核实;开座谈会,个别谈话;应知应会,组织抽考”的办法,对郑州客运段、郑州公安处、郑州车辆段及分局有关业务部门在“安全管理、干部作风、制度落实”等八个方面存在的问题进行专题调查,解剖麻雀,举一反三,分析原因,查找教训、制定措施,进一步改进安全管理,杜绝类似事故再次发生。

  2.强化“三乘一体”管理。一是按照“统一管理,同酬、同责”的原则,加大改革力度,逐步建立新的“三乘一体”管理模式,提高“三乘一体”的工作质量。二是加大乘务人员的管理力度,建立“竞争上车”机制,定期对乘务人员进行考核,对达不到标准的乘务人员,要坚决下岗。同时,规范临时工管理,按照有关规定对临时工进行理论、实际培训。三是加大对乘警的考核力度,禁止不具备乘警条件的人员上车,对在值乘中严重失职、不能尽职尽责的人员要严肃处理。

  3.提高乘务人员业务素质。客运、车辆部门要强化在岗职工技术业务培训,把政治思想教育摆在重要位置,加强职业道德和“两纪”教育;以典型事故案例为教材,抓好安全第一的思想教育;以列车突发事件的应急处理知识为重点,加强模拟实作演练,提高乘务人员的应急处理能力。公安部门要坚持从实战出发,大力加强法律法规教育,战术技能培训工作,立足于具体,立足于实战,并在各警种中组织相关预案的考试考核、模拟演练,提高民警处置突发事件的能力。

  4.规范列车经营行为。严格落实部、局有关开设列车经营项目的规定,不断提高经营服务质量,在价格上使旅客能够接受,服务上满足旅客要求,避免因服务质量低下引发矛盾。同时,加大监督检查力度,杜绝变相经营茶座,坚决取缔不符合规定的经营项目。

  5.进一步转变干部作风。利用这次典型事故案例,结合当前开展的安全大检查活动,组织全分局深人反思,举一反三,对隐患、死角及时整改,杜绝反弹。客运部门要对添乘干部的工作内容进行细化、量化,严格落实干部考核机制;添乘干部要加强途中巡视,及时处理发现具有倾向性的问题,并针对存在的问题制定切实可行的措施。

  6.加强客车薄弱环节的检查督导。牢固树立“客车无小事”的思想,认真吸取1337次旅客列车重大火灾事故教训。郑州客运段组织工作组,对重点车队、列车进行帮助指导,查隐患、定措施、抓整改,解决一个,消号一个,堵塞管理上的漏洞。郑州公安处针对这次事故暴露出的问题,对现有处置突发性案件的预案,分警种、分类别、分性质地进行科学细化、修订完善,使其具有更强的针对性和可操作性,便于基层单位和现场民警实战运用。郑州车辆段成立整顿乘务“两纪”检查组,不定点、不定期到局管外重点线路、重点区间检查乘务员的标准化作业情况,并对客车防火、安全管理进行指导、帮助,督促乘务人员贯彻落实好各项安全措施。

  ■焦柳线L361次旅客列车火灾重大事故

  一、事故概况

  2001年2月8日0时21分,由成都分局成都客运段绵广二组担当的绵阳至广州L361次旅客列车,运行至郑州局襄樊分局焦柳线赶于幽一西斋间K781+406处,机后第2位(15号车) YW2263882广播室起火,车辆燃烧。造成客车报废1辆;4名旅客死亡;中断下行线4小时39分,影响本列5小时44分。构成旅客列车火灾重大事故。

  二、原因分析

  1.直接原因

  2月7日23时10分左右,L361次旅客列车15号卧铺车休班列车员甲,向广播员借得广播室钥匙后,抱一床被子和一个枕头进人广播室,在铺被子时,烟头掉落,经查找未果,在未找到烟头的情况下返回宿营车闲聊。2月8日0时21分,有旅客发现广播室冒烟;等到找来甲打开广播室门后,火势骤起并无法控制,造成旅客列车火灾事故。甲携带火种(烟头)擅人广播室,并遗留火种(烟头)引燃可燃物是造成事故的直接原因。

  2.深层次原因

  一是“两违”突出,班组管理不严,现场作业失控。当时是正月十五,列车员在宿营车喝酒、聊天,劳动纪律松弛,规章制度形同虚设,导致关键岗位、关键人员和现场作业失去控制是这次事故的主要原因。

  二是部分干部没有始终把安全放在高于一切、重于一切的位置。特别是在春运问题集中、矛盾突出、工作繁忙的时候,片面讲求多运多收,未能真正从江总书记“三个代表”思想的高度来认识安全,特别是客车安全的极端重要性。

  三是形式主义、好人主义突出,干部作风不实。部分干部失职,缺乏工作责任感,最终导致管理不到位。对存在的违章、违纪等现象熟视无睹,没有在“解决问题”上下真功夫。 三、事故责任

  责任单位:成都客运段。事故责任者已追究刑事责任。

  四、事故教训

  1.“安全第一,预防为主”的思想树立不牢。部分干部职工安全工作思想错位、管理薄弱、“两纪”松弛,干部作风不实,职工素质较差,领导存在重经营、轻安全等问题。“安全第一,预防为主”的思想没有在干部的思想上扎根、行动上落实,存在严重的失管、失控、失查现象。

  2.逐级负责制不落实。部分干部责任心不强,一级管不住一级,一级对付一级,对发现的问题不管不问,推诿扯皮,当好人、和稀泥、说假话。逐级负责制在一些单位的管理中出现了真空和断层地带,考核、奖惩不兑现。 [page]

  3.各项安全管理规定执行不严。个别列车乘务人员对“两违”明知故犯,让无辜旅客成了“两违”的牺牲品。安全管理的各项规章制度没有落实到各项工作的每个环节。

  4.应急处理能力不强。客运系统对应急处理缺乏演练,指挥不力,配合不好,应变能力差,紧急制动阀、消防器材使用不当。

  5.临时旅客列车的管理需进一步加强。少数单位对临时旅客列车的管理重视不够,在人员的安排、设备的配置等方面都有一种临时思想,尤其是个别列车长、列车员也是临时从其他岗位上抽调来的,业务素质、管理能力、责任心与列车工作人员的要求都有较大差距。

  五、采取措施

  1.加大安全宣传,举一反三,深刻吸取事故惨痛教训。充分利用各种宣传工具,大张旗鼓地讲清这次事故的原因、教训和危害;学习宣传刘志军副部长和铁道部对铁路局安全工作的指示及要求,做到家喻户晓、人人皆知。结合“2.8”事故广泛深入地开展安全大反思、大讨论、大整改活动,深刻吸取血的教训,提高干部职工对安全第一重要性的认识,增强职业责任、职业道德、职业纪律,自觉搞好安全生产。

  2.广泛深人开展“整风肃纪”活动。从2月底开始,集中三个月,分四个阶段,在全局广泛深人开展“整风肃纪”活动,即整顿干部的思想作风和工作作风,狠刹干部中的形式主义和好人主义的歪风,强化干部敢抓敢管、敢于动真碰硬的作风;整顿职工的“两违”顽症,狠刹职工中的违章违纪歪风,强化“两纪一化”。路局、分局、站段三 级班子、两级机关结合此次事故,深入反思和查找自身。班子内部存在的思想、作风、管理、安全等方面的问题;对作风漂浮、管理不力的干部采取果断的组织措施;以“两反两严”加强职工“两纪一化”,使关键岗位、关键人员的作业受到有效控制;加大干部人事制度和劳动用工制度的改革,对所有列车“三长”人员进行重新考试、考核,竞争上岗,向社会公开招聘列车员,把一批不再适合乘务工作的列车员坚决撤换下来。

  3.严格管理,狠抓逐级负责制的落实。各级干部切实转变工作作风,认真履行职责,一级对一级负责,一级管住一级,在各自的工作职责范围内充分发挥作用。各级第一管理者在安全上必须负起第一位的责任,坚决纠正重经营、轻安全的倾向。路局各专业检查组对在检查中发现的“两违”人员可立即责令其停止工作;对软、散、懒、不想事、不管事、不干事的管理干部和专业技术干部坚决予以撤换,绝不手软。

  4.抓好班组管理,彻底解决现场作业失控的问题。一是把思想好、有责任感、业务强、纪律严、能管理的同志选拔到工班组长的位置上,责、权、利统一。二是扎扎实实开展“自控型班组”创建活动。三是搞好职工的业务技术和安全教育工作。

  5.切实加强和改进思想政治工作,确保干部职工思想稳定。有针对性地开展思想政治工作,把思想政治工作与企业的改革、经营、安全、路风等工作紧密结合,努力消除影响路局各项工作的思想障碍,调动干部职工的积极性。

  6.成都铁路局对成都分局实行为期半年的“安全生产警示通报”,成都分局对成都客运段挂为期半年的“安全生产警示牌”。

  ■侯西线2535次旅客列车脱轨大事故

  一、事故概况

  2001年8月26日0时55分,太原开往宝鸡的2535次旅客列车(编组16辆,总重836吨,计长35.2;临汾机务段BJ3075/3221机车牵引)行至郑州局侯西线禹门口一下峪口间K76+824处,机后第10位(YZ2234040)车辆二位台车脱轨。经救援于5时28分事故车辆起复,6时14分区间开通。中断正线5小时19分,延误本列5小时50分;客车小破1辆,中途甩车;损坏线路轨枕1170根;刮坏道岔3组。构成旅客列车责任行车大事故。

  二、原因分析

  2535次旅客列车0时38分到达临汾分局侯马车务段清涧站后卸行包20件,其中一件重128公斤的工业用布掉人站台下,当班装卸工未能及时取出该超重行包,行李员便安排2535次开出后再取,盲目向助理值班员显示“好了”信号,造成列车开车后该行包挂上车辆走行部,行李员发现后也未及时汇报。当列车运行至K76+824处,致使机后10位车辆轮对碾轧该捆工业用布,造成二位台车脱轨。

  三、事故责任及处理

  责任单位:临汾分局侯马车务段。影响临汾分局安全成绩。

  事故处理:临汾分局分局长负有领导责任,给予警告处分;临汾分局主管副分局长负有直接领导责任,给予记过处分;给予侯马车务段段长、党委书记行政降职处分,另行安排工作;分局客运分处长负有管理责任,给予行政记大过处分;给予侯马车务段主管副段长行政撤职处分;给予清涧站站长、副站长留用察看1年处分;给予清涧站党总支书记撤职处分;事故责任者清涧站行李员解除劳动合同;给予清涧站客运值班员撤职处分。对发现危及客车安全,采取措施不力的侯马车务段禹门口站值班员。临汾列车段2535次运转车长、临汾机务段2535次一位机车司机、二位机车司机,给予撤职处分;一位机车副司机、二位机车副司机,给予警告处分。

  四、采取措施

  1.为吸取“8.26”旅客列车大事故教训,路局决定立即在全局开展安全生产大讨论,进一步深化“安全第一”的认识。

  2.认真贯彻落实国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》和部、路局《关于特大、重大事故责任追究的实施办法》,强化安全责任追究制度,促进各级、各层次管理人员,各岗位工作人员自觉履行职责。

  3.按照部党组的要求,结合路局实际,按照领导负责、分工负责、系统负责的原则,继续深人搞好安全生产专项整治,加强整改、求实效上下工夫,并结合“8.26”事故教训,切实加强组织领导,提高对专项整治必要性的认识,克服消极、厌倦情绪。

  4.继续对事故进行认真分析,举一反三,通过开展专项整治,加强对作业人员的安全教育、责任意识教育,严格作业程序和互控制度,使安全隐患得到控制,安全防范措施进一步得到完善,安全管理进一步规范,设备质量和人员素质进一步提高,安全基础工作全面得到加强。

  ■京广线长沙站T358次旅客列车险性事故

  一、事故概况

  2001年1月16日6时06分,T358次(编组18辆,总重1000吨,计长42.8)到达长沙站1道停车。6时12分左右,站台开车预告铃响,装卸人员未及时停止装卸作业,而是在继续抢卸。6时20分左右,助理值班员看到行包拖车已拖出站台安全线,但没有确认行包装卸作业是否停止,就按下了互站台上行发车表示器指示按钮,6时23分T358次列车起动开车。 [page]

  列车起动开车后,由于行李车装卸人员并未停止装卸作业,而是继续向车下推卸,当将最后1件行包推下车后,行包掉下站台落入股道旁,车下装卸工呼叫停车,机后第2位车列车员听到呼叫后立即使用紧急制动阀,T358次在列车起动开车54秒走行92米于6时24分停车。掉下站台的行包为广州发长沙的汽车散热器,体积约800毫米x400毫米x300毫米,重量125公斤。行包落人股道旁后,将机后第2位YZ25K45747号车二位转向架的2位抗侧滚扭杆挤弯曲78毫米,经检查不能继续运行作甩车处理,延误列车至8时06分开。耽误列车1小时52分。构成行车险性事故。

  二、原因分析

  1.行包装卸作业违章乱干。T358次到长沙站后,车站当班行李员未及时到岗接车,到岗后又不与列车行李员办理装卸行包交接,装卸作业未完又提前离岗,导致装卸作业无人交接、无人组织、无人监控,放任装卸作业人员违章乱干,违反了长沙站关于“开车铃响时行装作业应立即停止”的规定,没有立即停止作业。在列车开车时刻已超过后,既不按车站规定及时与助理值班员联系,又不顾及列车发车信号已开放,继续抢卸行包。在场的车站主任行李员又不及时制止,而是放任装卸工继续盲目抢卸。更为严重的是,在列车起动后,仍边走边卸,违章蛮干,导致卸下的行包掉下站台挤坏车辆设备,构成行车险性事故。因此,行包装卸作业违章蛮于是造成此次事故的主要原因。

  2.不确认发车条件盲目发车。车站助理值班员在办理 T358次客车发车过程中,明知该列车卸行包较多,不确认、不督促装卸作业挂防护信号。在列车开车点已过的情况下,不联系、不制止、不过问、不汇报,放任装卸作业延点抢卸行包。在显示发车指示信号前,既不按照车站的规定应得到装卸作业人员的汇报,又不认真确认装卸作业是否停止,仅凭行李拖车离开站台安全线,就盲目显示发车指示信号,严重违反了《技规》第269条第1款和长沙站《站细》第56条第5款的规定,不确认发车条件

  就盲目发车,是造成此次事故的重要原因。

  3.技术管理无序,现场安全失控。长沙车站是一个客运大站,车站行车安全工作的重点就是客车安全,但车站放松了对行包、邮包装卸作业的安全管理。一是对行包、邮包装卸作业防护信号的规定不明确。车站制定的《关于实行1998年列车运行图的通知》中“有关注意事项和要求”的第7条,违反《行规》第101条第2款的规定,自行确定“行包进行装卸作业时,不再挂防护信号”;2000年10月10日,车站再次制定的《关于实行二OOO年列车运行图的通知》“有关注意事项和要求”中,虽然取消了“不再挂防护信号”的规定,但只从保证行包装卸不发生越站的角度考虑,而没有从管理制度上明确规定行包装卸必须挂防护信号,导致装卸作业人员在装卸作业中不挂防护信号或作业未完提前撤除防护信号的现象时有发生,执行规章制度的随意性太大。二是安全措施的制定不严谨,执行不严格。针对T358次列车停点紧,到达长沙站的行包量大的情况,车站行装、运转车间互相协调,口头确定了该趟列车在行包装卸作业完了后要与车站助理值班员互对信号,助理值班员必须得到装卸作业完了的通知后方可发车。这样的安全措施,本应由车站统一制定,但只是由两车间自行协商;安全措施制定后没有相应的检查考核制度,只是口头商定,没有成文的制度。车站的技术管理无序,导致这项安全措施只执行了一个月,造成T358次行包装卸延点作业不联系,违章作业。因此,车站的技术管理无序,行包装卸作业的安全措施不完善,执行不严格,致使现场作业完全失控,是造成此次事故的又一重要原因。

  三、事故责任

  责任单位:长沙车站负全部责任。

  四、采取措施

  1.切实加强客车安全工作的领导。各级领导要牢固树立客车安全重于一切、高于一切的意识,真正把“客车无小事、客车严要求”落实到现场作业人员的实际工作中。各单位党政主要领导要亲自抓客车安全工作,亲自主持分析客车安全工作中存在的主要问题,亲自督促落实确保客车安全的各项措施,对凡是影响客车安全的问题,必须采取断然措施予以纠正和整改。

  2.强化大安全意识,加强联防互控工作。岗位之间、工种之间,除自身严格按标准化作业外,还必须有大安全的责任和意识,客运、行包、运转等部门和岗位要加强横向联系、协调和沟通,建立联控制度,做到你错我防、我错你纠,把问题消灭在萌芽状态。

  3.落实干部盯岗制度,强化现场作业控制。各单位要针对本单位的实际情况对关键时刻和环节、重点列车要安排胜任干部盯岗监控,并落实考核制度,使现场作业处于受控状态。

  4.正确处理安全与效率、效益的关系。始终把安全生产放在首要位置。各单位无论是在行包装卸,还是在旅客乘降组织等问题上,都必须正确处理好安全与效率。效益的关系,坚持把安全摆在首要位置,一切围绕安全,服从于安全,保证安全生产。

  5.认真落实行包、邮包装卸作业组织措施,确保行。邮包装卸作业安全。各单位要严格行包、邮包装卸作业标准,确保堆码稳固、不侵限;行、邮包装卸作业车辆必须严格按规定速度行驶,穿越股道必须有人监护;要根据行、邮包装卸作业量、列车停点情况,认真安排好劳力和机具,严禁抢装和飞乘飞降;对行、邮包装卸,要指定专人及时设置和撤除防护信号。

  6.严格接发列车作业标准。各单位要切实加强接发列车作业控制,督促作业人员必须严格执行部颁接发列车作业标准,认真核对车次、时刻、停站、方向、线路、径路,确认发车条件,严禁简化作业程序,严防臆测行车、盲目乱于,保证接发列车的绝对安全。

  ■兰新线25058次货物列车货物坠落刮坏行车设备险性事故

  一、事故概况

  2001年2月17日21时57分,25058次货物列车(编组37辆,总重3031吨,计长48.6)运行至兰新线小泉东一敦煌间 KI 059+100处,因机后31位(C62A4535092,阿拉山口站装到天津西的钢板)垫木过长,超出侧梁,致使中门关闭不良,运行中突然开启,将邻线与之交会的L337次旅客列车3307号本务机车侧灯和机后车辆的手扶把刮坏,被迫区间停车。构成险性事故。

  二、原因分析

  货运员在换装作业中未履行监装职责,对装载情况检查不彻底,造成货物装载加固不良,在列车运行途中窜动、坠落将行车设备砸坏,是造成事故的主要原因。

  三、事故责任 [page]

  责任单位:北疆公司阿拉山口站。

  四、事故教训

  现场作业人员责任心不强,安全意识淡薄。货运员在换装作业中未履行监装职责;货检员在作业结束后对装载情况检查不彻底;商检员未认真执行质量检查程序和作业标准,在列车出发前未严格把关;运转车长没有认真执行站、车交接有关规定,应该防止的事故未能防止。

  五、采取措施

  1.认真吸取此次事故教训,从管理上、干部作风上、生产组织上深入查找原因,认真反思,将安全管理落到实处。大力开展查找隐患,堵漏洞,装一辆重车,保一路平安活动,杜绝类似事件再次发生。

  2.各级管理者要牢固树立“安全第一”的思想,坚决克服好人主义和松懈麻痹情绪。举一反三、查找隐患、眼睛向内、深挖不足,把安全隐患消灭在萌芽状态。

  3.各岗位作业人员要严格执行作业标准,做到恪尽职守,尽职尽责。

  ■沈山线57002次路用列车脱轨险性事故

  一、事故概况

  2001年4月17日13时29分,由锦州线路大修段73号捣固车牵引57002次施工列车(编组3辆,总重156吨,计长6.6),从沈山线兴隆店一巨流河间下行封锁区间返回巨流河站时,捣固车挤过4号道岔,造成一位台车脱轨。中断行车2小时46分。构成列车脱轨险性事故。

  二、事故原因

  由于调度员对该站设备不熟,命令中错误指示57002次在巨流河站凭调车信号进站,巨流河站值班员没有发现命令中的错误,又未及时全过程准备好调车进路,盲目指示司机进站,司机不知道列车从区间返回应凭什么信号方式进站,盲目臆测行车,造成工程车脱轨。

  三、事故责任

  责任单位:沟帮子车务段。

  四、采取措施

  1.广泛开展安全大检查、大反思、大教育活动。车务、大修、调度系统重点开展安全第一、命令发布、施工安全方面的检查反思,干部要带着问题深入现场立项调研。

  2.全面开展技术业务培训,重在理解和运用规章,保证正确执行新设备、新技术的有关规定。

  3.各站段要加强施工安全组织,强化预案的制定和执行。调度指挥中心对于较大施工必须提前1天制定出次日施工的细化组织办法,并报日常副主任审批,确保施工安全万无一失。

  4.进一步落实安全生产责任制,对直接包保现场的作业安全的干部,严格管理,严格考核。

  京哈线22940次货物列车脱轨险性事故

  一、事故概况

  2001年7月7日7 时43分,由哈尔滨机务段DF44411号机车担当的22940次货物列车(编组50辆,总重3645吨,计长69.3)运行至京哈线长春分局管内沃皮一一米沙子间K39+447处,机后2位X17B5280479车由于哈尔滨局滨江西站装的集装箱偏载,造成脱轨。中断行车1小时52分。构成列车脱轨险性事故。

  二、事故原因

  集装箱偏载。

  三、事故责任

  责任单位:哈尔滨铁路分局。

  ■滨绥线T410 次旅客列车冲突险性事故

  一、事故概况

  2001年9月9日15时33分,20148次货物列车进滨绥线虎峰站4道停车,补机(一面坡机务段DF47113号机车)副司机下车搞解制动软管后,DF47113号单机15 时38分行至 D5 信号机外方准备进入下行线开单机。司机与闲人说话分散精力,未确认D5信号就盲目动车(此时,车站正在办理 T410次旅客列车11道上行进路),在运行中听到异音,立即紧急制动停车,下车检查发现是机车运行方向后台车4、5位轮对脱轨,但没发现脱轨机车侵入上行线。司机惊慌上车,用无线列调呼叫车站,没有得到答复,又下车与副司机商量想用复轨器自救。

  此时,T410次旅客列车进人虎峰车站正常通过,运行至K246+488处时,司机、副司机看到有人用红上衣显示停车,同时发现13~15号道岔处有机车停留,使用紧急制动停车不及,T410次列车的机车(三棵树机务段,DFH3103号)与DF47113号机车侧面冲突。造成内燃机车小破2台;人员轻伤5人;损坏岔枕10根、普枕10根;中断正线行车1小时45分。构成列车冲突险性事故。

  二、原因分析

  DF47113号机车司机臆测行车,违反了《技规》第209条3款及《操规》第55条中的规定——调车机车司机在作业中应做到:“时刻注意确认信号,不间断地进行暸望,认真执行呼唤应答制,正确及时地执行信号显示的要求;没有信号不准动车,信号不清立即停车。”在调车信号为蓝灯及副司机未到前端的情况下,不执行呼唤应答制度,不认真确认信号,一人盲目动车,擅闯信号,造成机车脱轨。

  横道河子车务段虎峰站值班员在T410次2 道排好进路后,发现D5的内方出现红光带,在这种异常情况下,未果断显示信号,呼叫T410次司机停车,而是在寻找DF47113号司机未果时,又派扳道员去D5信号机处查看情况,错过了拦停T410次的时机,扩大了事故损失。

  三、事故责任

  责任单位:横道河子车务段负主要责任;一面坡机务段负次要责任。

  四、采取措施

  1.认真审查有补机摘挂的车站《站细》,进行修改、完善。有机待线的车站,补机摘解后必须放人机待线。

  2.机务系统加强“四个时机”暸望 ,真正做到二人确认信号,人不全严禁动车,信号不清要立即停车。

  3.机车换端前停车后,司机不得变更换向手柄位置,取下自阀、单阀手柄到操纵端;单阀制动后自阀缓解,副司机确认制动管达到定压后,按规定断琴键开关,取下换向手柄到操纵端。全组人员确认信号后方可动车。

  4.机车司机室内严禁任何与行车无关人员搭乘,如有违反,司机没收驾驶证,调离行车岗位。

  5.车务部门在发现行车设备异常时,必须查明原因,不得盲目办理闭塞。

  ■长大线许家屯站车列溜逸险性事故

  一、事故概况

  2001年9月11日2 时32分,11068次货物列车到达大连公司长大上行线万家岭站4道,2时34分开始调车作业,2时39分信号员发现18/20号道岔区出现红光带,并发现4道无占用表示。值班员确认4道停留的27辆车辆溜逸,立即通知许家屯站值班员,许家屯站值班员立即用无线电台呼叫4218次旅客列车司机停车并返回,列车于2时48分退回许家屯站4道,溜逸车辆2时56分于许家屯站II道通过,溜至许家屯一一九寨区间后由于反坡返回,于3时20分溜至许家屯站上行进站信号机处,由车站人员制动停车。构成车列溜逸险性事故。 [page]

  二、事故原因

  由于调车人员提钩时未检查确认车辆制动机的制动状态,也未按规定采取止轮措施,擅自提钩。信号员未及时将18/20号道岔恢复定位,值班员也没有及时提醒信号员将18/20号道岔恢复定位,致使4道停留的27辆重车于2时39分经由18/20号道岔反方向溜人区间。

  三、事故责任

  责任单位:瓦房店车务段。

  四、采取措施

  1.重新进行公司的安全专项整治工作。

  2.以“五查两整顿”为重点,深入开展刹风整纪活动。

  3.全面开展调车作业安全攻关活动。

  ■长大线11307次货物列车脱轨险性事故

  一、事故概况

  2001年10月5日12 时17分,由长春机务段DF47466号机车担当的11307次货物列车(编组40辆,总重3140吨,计长54.6)行至长春分局长大线长春站1121号道岔处,机后29位C62B4645858(发站闽行,到站香坊,品名转子)、 30位 W58002536(发站闽行,到站哈尔滨)脱轨。中断长大下行线行车47分。构成列车脱轨险性事故。

  二、事故原因

  由于列车第29位C62B4645858(铁底敞车)装载的发电机转子加固不符合规定,横向加固失去作用,垫木材质松散,垫术与掩本脱离,使转子与车底板直接接触,致使货物运行中发生位移,横向滑动范围达1.6米,造成机后29、30位脱轨。

  三、事故责任

  责任单位:上海铁路分局。

  ■长大线90017次军用列车刮坏行车设备险性事故

  一、事故概况

  2001年10月6日13 时20分,由苏家屯机务段DF44177号机车担当的90017次军用货物列车(编组32辆,总重1212吨,计长43.1)运行至长大线下行线泉头一双庙子间K550+550处,机后22位装载的66号坦克炮塔位移,将5505区间信号机柱和139电化杆刮倒,造成接触网塌落侵限。影响下行行车1小时53分。构成刮坏行车设备险性事故。

  二、事故原因

  600号炮塔固定器销老化,左侧自锁销失灵,运行中炮塔发生横向位移。

  三、事故责任

  责任为部队方面,列沈阳分局其他。

  四、采取措施

  1.对装载的易窜动货物,要认真进行装载加固状态检查,防止货物窜动危及行车安全。

  2.军运处对军用物资应加强监督检查,装车站货运人员要及时提醒货主进行检查,保证货物内部加固状态良好。

  3.行车有关人员,特别是机车乘务员,要加强列车运行中状态的暸望和监控,发现危及行车安全问题及时停车处理。

  ■哈大线44195次货物列车刮坏行车设备险性事故

  一、事故概况

  2001年11月5日20时15分,44195次货物列车由哈大线五家站3道开出时,尾前3位C644885287右侧中门敞开,将1道出站信号机柱打断。被后续列车发现,电台呼其停车处理后继续运行。构成刮坏行车设备险性事故。

  二、原因分析

  5日20 时09分,助理值班员接到车站值班员44195次发车命令后,在列车运行方向左侧从机后一直走到列车尾部,并进行制动机试验和排风,但只检查了一侧,他不清楚列车运行方向右侧应由当班其他人员检查确认车门关闭状态,也未得到检查完了的报告。值班员在发车前没有亲自指派调车组、扳道员检查,助理值班员未得到检查车门关闭状态的报告,盲目显示发车信号,致使44195次运行中,尾前3位C644885287号敞开的中门,刮断下行1道高柱出站信号机柱,构成险性事故。

  1.助理值班员抱着侥幸心理,认为简化作业无人知晓,撞大运,违反《技规》第269条规定。在发车前没有确认列车已完全具备发车条件,盲目显示发车信号是这起险性事故的主要原因。

  2.车务段明确规定对等点待避列车,发车前车站值班员必须亲自指派调车组人员、扳道员辅助助理值班员检查车辆车门关闭状态。而值班员对此不重视,认为每天等点、待避车较多(有时一日20列),没指派辅助人员检查,以前也从未刮倒信号机。这次也没有指派有关人员检查车辆,是这起事故的重要原因。

  3.调车组、扳道组人员得到的通知是44195次有调车作业,做了作业前的准备;当得知不作业时,便回休息室休息。他们认为,检查车门是份外活,无人具体通知,不干也不是毛病,缺少对安全负责的爱岗敬业精神。

  4.中层干部对车务段年初制定的“攻车门开放关办法”,及在10月份根据外单位车门开放教训补发的107号代电,只是进行了口头传达,没有制定具体的安全措施,造成职工认识模糊,分工不明确,没有落实到人头。

  5.车站站长对待避车辆的日常检查没有引起高度重视,认为停车再开就检查车门,增加了作业量,降低了作业效率,未认识到这是影响安全的重大隐患,导致在实际工作中布置不细,检查不严。检查人员检查了没有?按照分工要求到岗到位了没有?站长在事故发生前对此类问题没有过问,也没有去控制。

  6.领导层重视不够,检查考核力度不大。车务段领导对检查车门工作的重要性未给予足够重视,只是下发文件,制定措施办法,要求车站认真贯彻落实,未经常性地深入现场跟踪检查。即使检查了也存在好人主义,发现不了大问题;发现了也只是告诉站长下次注意,未能引起站长的足够重视。

  三、事故责任

  责任单位:双城堡车务段。

  四、采取措施

  1.在车务系统中进一步开展“安全第一”思想教育,搞好技术业务培训,提高职工素质。

  2.严格查处作业违章行为,切实兑现职工积分限量安全质量考核办法,确保关键作业在受控状态。

  3.认真执行双面检查列车制度,及时发现并处理车门开放问题,确保运行中车门关闭良好。

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