司行赔决定( )第 号
赔偿请求人……(姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址) 代理人……(姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址) (赔偿请求人为法人或其他组织的,则应写明单位名称、法人。
(司法行政机关章)____年____月____日