行政赔偿调解书(一审行政赔偿案件用)
(××××)×行初字第××号
原告……(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。
被告……(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。
第三人……(写明姓名或名称等基本情况)。
(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。)
案由：……。
……(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。
经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(写明协议的内容)。
……(写明诉讼费用的负担)。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ×××
