编号：
申请人 （初审机构）： _________________________________
申请 （经办）事项： ___________________________________
接收地点： ____________________________________________
接收时间：_____________________________________________
接收材料目录：
1、___________________________________________________
2、___________________________________________________
3、___________________________________________________
4、___________________________________________________
申请人（初审机构经办人） _________
接收人 ______________
联 系 人：
联系电话：
监督电话：
（行政许可专用章）[page]
_________年___月___日
