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法律责任人资格审核申请表
姓 名XXX性 别男/女民 族X贴照片处
出生年月X年X月X日政治面貌XX国 籍XX
护照号码XXXX身份证号XXXXXXXXXXXX
学 历XXXX专 业XXXXX
专业资格XXXXX专业资格授予单位XXXX专业资格授予时间XXXX
现任职务XXXXXXX
办公电话XXXXX移动电话XXXXX传 真XXXXX
通讯地址及邮编XXXXXXX
家庭住址XXXXXX
学习经历起止年月院 校专 业学 历
XXXXXXXXXXXX
工作经历起止年月工作单位、部门职 务
XXXXXXXXXX
拟任法律责任人声明1、 以上内容真实;
2、 本人无刑事处罚记录;
3、 本人在执业中无故意欺骗行为。
签字：XX
X 年 X 月 X 日
保险公司意见同意××担任我刑事律责任人。
单位公章
X 年 X 月 X 日
注：填写时若无对应内容则填写“无”。
