案号：( ) 交复受否字第[ ]号
申请人
姓名： 性别： 年龄： 住址:
电话： 单位：
名称： 地址： 电话：
法定代表人： 职务： 电话：
委托代理人： 地址： 电话：
主要负责人： 职务： 电话：
被申请人： 住所地： 电话：
法定代表人： 职务： 电话：
申请人对被申请人的(行政处罚)不服提出的行政复议申请，经审查，本
机关认为：1、不符合《 》的规定。(写明事实和理由)
2、不符合《 》的规定。
根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条和相关规定，决定不予受理。(法律、法规规定应先复议，后起诉的还应写明)对本决定不服，可以根据《行政复议法》第十九条的规定，自收到本决定书之日起15日内依法向 人民法院提起诉讼。
申 请 人： (盖章或签名)
被申请人： (盖章或签名)
行政复议机关(印章)
年 月 日
