税复不受字( )第 号
申请人：姓名____________年龄____________性别____________住址________________________
(法人或者其他组织名称____________住址________________________
法定代表人或者主要负责人姓名____________)
被申请人：名称________________________住址
申请人对被申请人________年______月_______日作出的(具体行政行为)不服提出的行政复议申请，经审查，本机关认为：(不符合条件的具体情况)，根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条和第_______条的规定，本机关决定不予受理。
(如申请人是在征税问题上同税务机关发生争议，写明：不服本决定，可以根据《中华人民共和国行政复议法》第十九条的规定，在收到本决定书之日起15日内向____________人民法院提起行政诉讼。
行政复议专用章或者行政复议机关印章
年 月 日
