拟任人姓名：_______________
拟任职公司：_______________
填报日期：_________________
中国保险监督管理委员会制
填表说明
一、本表由保险机构人事部门填制。
二、本表一式三份，并电子文档一同报送监管机关。
三、“学历”、“学位”、“毕业院校”、“毕业时间”按取得的最高学历、学位填写。
四、“核准文号”指监管机关原核准该董事、高级管理人员任职资格的文号。
五、“学习经历”自大学专科（大学本科）填起。
六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训。
七、拟任董事、高级管理人员如有直系亲属长期居住境外的，请将居住国别、起始时间等有关情况简要填写在“备注”栏中。
八、“本人声明”由拟任董事、高级管理人员本人手书以下内容并签字：本表记载内容符合我本人的真实情况。
九、“保险机构声明”由保险公司法定代表人或者其分支机构主要负责人手书以下内容并签字：经我单位审查，本表记载内容真实。
十、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写“无”。 姓 名
×××
性 别
×
民族
×
出生年月
×年×月×日
政治面貌
×
国籍
×
照片
护照号码
×××
身份证号
×××
（一寸免冠彩照）
学 历
研究生
专 业
×××
学 位
法学硕士
毕业院校
×××
技术职称
高级经济师
联系电话
139××××××××
家 庭
住 址
北京市朝阳区×××××号
是否有国
外居留权
是
现任职单位
×××公司
现任职务
×××部门经理
核准文号
××××
拟任职单位
××保险公司
拟任职务
×××
是否有禁止担任董事、高级管理人员情形
否
行业纪律处分、非保险类行政处罚记录
否
学习经历
起止年月
院 校
专 业
毕（结、
肄）业
全日制
/在职
工作经历
起止年月
单位及部门
职 务
社会兼职情况
有兼职情形的（分别注明现在兼任职务和担任拟任职务后拟兼任职务，包括兼任本公司总部、各分支机构职务和兼任其他单位任何职务），应当详细写明；
无兼职情形的，注明“无”。
培训经历
起止年月
举办单位
培 训 内 容
证书名称
家庭成员以及主要社会关系
关 系
姓 名
政治面貌
工作单位
备 注
综合鉴定
按照不同高管人员资格审核提交材料的要求，需单独提交拟任人在相关方面综合鉴定的，应提交综合鉴定，并加盖单位印章。同时，将综合鉴定的主要内容缩略填写于此栏。
无需单独提交综合鉴定的，填写此栏即可。
本人
声明
（由本人按填写说明手书填写）
本人签字： 年 月 日
保险机构声明
（由法定代表人或者分支机构主要负责人按填写说明手书填写）
负责人签字： 年 月 日
保险机构意见
同意报送审核。
负责人签字： 年 月 日
