申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。
法定代表人（负责人）：姓名，职务。
申请事项：
（一）请求对ＸＸ医院医疗伤残进行鉴定；
（二）请求对申请人伤残等级进行鉴定；
（三）请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：
ＸＸＸＸ年Ｘ月Ｘ日，申请人到被申请人处就诊，因 （写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致
ＸＸ人民法院
申请人：ＸＸＸ
ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
第二十六条 专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：
（一）是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；
（二）与医疗事故争议有利害关系的；
（三）与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。
在依据医疗水准判断医方的伤残时，必须注意区分医疗水准与医学水准。医学水准，也称学问水准，就是“在将来应予一般化之目标下，现在不断出现的基本研究水准。相比之下，医疗水准可谓”实践水准“，是”现在业已一般化、普遍化，在医疗上现在加以实施的目标。“由医学水准到医疗水准的过程，须经由三个阶段。
１、为经验阶段。即针对某一特定疾病之治疗方法，医师将其实际治疗的情况、进程，具体地予以把握、思索，并加以验证，最后将其心得及结论在学术杂志上予以发表，以寻求共鸣。该阶段只是关心该问题的医师或医学研究人员个人的治疗经验，并未经其他医学工作者的质疑、追试，未受有他人的客观评价，自然不能作为判断临床医生过失的标准。
２、阶段为客观化阶段。个人的治疗经验，经由其不断的在学术杂志上发表，并且经验不断累积，从而引起其他学者、医生的验证、追试，以致使该特定之治疗行为具有客观化、科学化的结论。但在此阶段，该特定治疗行为也只有现实遭遇同一案例的医生、医学者始能有所触及，尚未能成为一般临床医师所用之诊断方法，当然也不能成为判断临床医生过失的标准。
３、一个阶段乃是普及化阶段。前述的特定诊疗行为经由前两个阶段后，经过普及推行，该特定医疗方法已被客观肯定，且被普遍化的接受，并达到期待可被一般执业医生所知悉和运用的程度，从而使之成为该医疗状况的医疗水准。这时，也就成为论断临床过失责任的基准。
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