原告：(基本情况，住所，联系方式)
被告：(基本情况，住所，联系方式)
诉讼请求：依法追究被告人**罪的刑事责任;
依法判决被告赔偿原告各项经济损失共计 元(清单附后)。
事实及理由：
致
某某人民检察院(法院)
具状人：
年 月 日
