委托人：___________性别：______年龄：_________
住 址：_______________________电话：_________
受委托人：_______________ 职务：_______________
工作单位：_______________ 电话：_______________
姓 名：_______________ 职务：_______________
工作单位：_______________ 电话：_______________
现委托上列受委托人在我与________因________纠纷一案中，
作为我的________诉讼代理人。
代理人________ 的代理权限为：_______________
代理人________ 的代理权限为：_______________
委托人：__________(签名)
____年___月___日
