申请日期： 年 月 日
医疗机构（盖章）
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医 疗 机 构 第 一 名 称 |
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发证卫生 行政部门 初审意见 |
签名 公章 |
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法定代表人（签名） |
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身份证号 |
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《医疗机构执业许可证》登记号 |
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校验有效期 |
壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） |
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医疗机构地址 |
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所有制形式 |
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医疗机构类别 |
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诊疗科目 |
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床 位 数 |
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接诊时间 |
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联系电话 |
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邮 编 |
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发布媒体类别 |
□影视 □广播 □报纸 □期刊□户外 □印刷品 □网络□其他 |
广告时长 （影视、声音） |
秒 |
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提交申请 材料目录 |
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经办人 |
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身份证号 |
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省卫生厅审查 部门初审意见 |
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省卫生厅审查 部门领导意见 |
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（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日
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医疗机构情况 |
第一名称 |
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地 址 |
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机构类别 |
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执业许可证登记号 |
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法定代表人（主要负责人） |
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联系电话 |
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拟发布媒体类别 |
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广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章） （审查机关盖章） |
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注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式五份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
