申请单位 经办人及联系电话
地址
广告性质经营性 ： 公益性：
设置地点 设置规格
设施形式 材质结构
设置数量(个)光源形式
广告内容
设置期限自 年 月 日至 年 月 日
其他事项
申请人郑重承诺：
1本人保证所提供资料的真实性，此申请及承诺是本人真实意思表达;
2严格按批准的地点、内容和时间要求以及设计方案设置户外广告，并将许可证号发布在广告画面中。
3聘请有资质的施工队伍进行施工，确保户外广告达到质量要求;
4安装完成后，及时申请批准单位进行验收;
5按市城管执法局要求按时开启户外广告电源，保证亮化效果;
6经常对户外广告进行检查和维护，保证不出现毁损、版面空置现象;
7广告到期后必须自动拆除或重新报批设置;
8无条件服从批准机关和有关部门的安排;
9主动接受有关部门的检查;
10未按以上承诺执行，所缴保证金不予退还。
申请人(公章、签名)：
年 月 日
提交资料1、申请单位或个人的有效身份证明;
2、申请人户外广告经营许可证和工商营业执照复印件(验原件收复印件);
3、取得户外广告空间资源占用权的证明文件;
4、户外广告效果图和设置地段示意图;
5、固定广告制作结构图(有资质的结构设计单位和施工图审查单位的认可意见);
6、工商和宣传部门对广告内容的审查同意意见;
7、对大型户外广告维修管理的措施和承诺;
8、照明情况说明;
9、其他应当提交的资料。
申请单位：
经办人签名：受理单位：
经办人签名：
检查验收记录
拆除记录
此申请一式二份，受理人受理后退申请人一份。
