公 证 书
( )X X字第XX号
收 养 人：X XX，男，XXX X年X月X日出生，现住XX
X X X，女，X X X X年X月X日出生，现住X X
被收养人：X X X，男(女)，X X X X年X月X日出生，现住X X
送 养 人：XXX，男，X XXX年X月X日出生，现住XX
X X X，女，X X X X年X月X日出生，现住X X
兹证明收养人X X X、X X X夫妇与被收养人XXX的生父母(或监护人)X X X、XXX商定，[并征得被收养人X XX的同意，]由XXX、XXX收养X X X为养子(女)。其收养关系自X X X X年X月X日依法登记之日起成立。XXX为X X X的养父，X X X为X X X的养母。(XXX改名为X XX。)
中华人民共和国X X省X X市公证处
公证员 (签名)
X X X X年X月X日
注：本格式适用于生父母或孤儿的监护人作为送养人的情况
