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口头申请赔偿日期 |
年 月 日 |
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赔偿请求人 |
姓名 性别 年龄 |
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职业（工作单位） |
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住址 |
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赔偿义务机关 |
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复议机关 |
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确认情况 |
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赔偿义务机关决定情况（决定赔偿、不予赔偿、逾期不作决定、不予受理） |
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复议机关复义情况 |
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赔偿请求人的要求事实根据和理由 |
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填表人 赔偿请求人签名（盖章）：___________________
