| 男方申请人 | 女方申请人 | ||||||||
| 姓名 | 姓名 | ||||||||
| 身份证号码 | 身份证号码 | ||||||||
| 家庭地址 | |||||||||
| 节 育 措 施 | |||||||||
| 落实时间 | 年 月 日 | [page]种类 | 地点 | ||||||
| 查环查孕 | 第一次 | 第二次 | |||||||
| 生 育 情 况 | |||||||||
| 第一孩 | 年 月 日生 | 性别 | 姓名 | ||||||
| 第二孩 | 年 月 日生 | [page]性别 | 姓名 | ||||||
| 声 明 |
我们自愿参加计划生育养老保险，遵守计划生育政策、法规规定，若计划外生育或者违反计划生育规定收养子女，或者再婚后继续生育，或者户口迁往省外，则自动放弃本保险待遇，为我们所办理的
养老保险由计划生育部门作退保处理。 声明人（签名）：_________________ _________________ 年 月 日 |
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| 村民委员会
意 见 |
乡镇（农林场）
计生办意见 |
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注：
此表一式三份，村、乡镇(农林场)计生办和保险公司各存一份。
提交申请时需交身份证、户口簿、独生子女证和节育措施证明;在外地落实节育措施的，
由乡镇(农林场)计生服务所检查核实。
3、声明人必须由夫妻双方签名。
